胡令娟，尹小林，程金偉，黃霜霜，胡蓉峰

（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院眼科門診，上海200003）

瞼板腺囊腫是因瞼板腺排出管道阻塞和分泌物潴留而形成的瞼板腺慢性炎癥［1］，主要的治療方法是行刮除手術(shù)，此手術(shù)是眼科最常見及最易被忽視的小手術(shù)之一，通常由護理人員實施［2］。手術(shù)過程中若處理不當(dāng)易造成患者手術(shù)部位術(shù)中出血而增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間。因患者頭面部血供豐富，術(shù)后出血易形成血腫，血腫機化后即出現(xiàn)一個新的包塊，可導(dǎo)致眼瞼皮下淤血腫脹，故減少術(shù)中、術(shù)后出血是眼科刮除手術(shù)順利進行及切口盡快愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一［3］。由于鹽酸腎上腺素與麻醉藥物合用，可減少局部麻醉藥的吸收而延長其藥效，并減少其不良反應(yīng)，亦可減少手術(shù)部位的出血［4］。以往眼科刮除手術(shù)中，常使用0.5%利多卡因?qū)κ中g(shù)部位進行沖洗。因此，本研究嘗試在手術(shù)麻醉藥利多卡因中分別加不同濃度的腎上腺素，應(yīng)用于瞼板腺囊腫刮除術(shù)患者，并觀察其麻醉及止血效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年3－10月，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院眼科收治的瞼板腺囊腫患者117例，其中男55例、女62例，年齡15～60歲，平均（30±5.6）歲，所有患者均經(jīng)眼科主治以上醫(yī)師明確診斷，且排除有凝血功能異常及高血壓疾病者。按隨機數(shù)字表法將117例患者分為對照組、觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ3組，每組39例，術(shù)中麻醉用藥分別采用0.5%利多卡因、0.5%利多卡因＋1∶10萬腎上腺素及0.5%利多卡因＋1∶20萬腎上腺素，術(shù)中除了采用腎上腺素止血外，不采用其他藥物和電凝止血。

1.2 手術(shù)方法 所有患者的瞼板腺囊腫刮出術(shù)均由同一護士實施完成。具體方法：先于手術(shù)部位滴入鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，再作皮膚面及穹窿結(jié)膜下浸潤麻醉。用囊腫鑷子夾住瞼板腺囊腫囊壁，在結(jié)膜面作一與瞼緣垂直切口，勿過瞼緣，刮出囊腫內(nèi)容，用有齒鑷子和彎剪分離囊壁后將其摘除；如囊壁去除不盡，可用小尖頭棉簽蘸2.5%聚維酮碘涂抹囊壁，燒灼黏膜，防止復(fù)發(fā)。整個過程旁邊有一助手計算手術(shù)時間，并以1ml空針吸取術(shù)中的出血及估算紗布沾染的血量，術(shù)后記錄術(shù)中總出血量。然后在結(jié)膜囊內(nèi)滴抗生素眼藥水和涂眼膏。蓋眼墊，壓迫10～15min，確定無活動性出血后讓患者離院，囑其次日門診換藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）出血量及手術(shù)時間：手術(shù)過程由一助手計算手術(shù)時間，并以1ml空針吸取術(shù)中出血及估算敷料沾染的血量，計算總出血量。（2）術(shù)中疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［5］，0分為不痛，10分為疼痛強度最重，由患者于術(shù)后自行評分。（3）結(jié)膜充血情況：術(shù)后由同一名治療護士對患者結(jié)膜充血情況評分，評分方法采用Stewart等方法［6］，從無充血到重度充血分為0～4級，0級為未見血管擴張；1級為可覺察輕微的局部血管擴張；2級為較為明顯的彌散性血管擴張，外觀呈淺粉色；3級為明顯彌散性血管擴張，外觀呈粉色；4級為非常明顯的彌散性血管擴展，外觀呈深粉色。（4）面部潮紅情況：面部毛細(xì)血管出現(xiàn)擴張引起的皮膚發(fā)紅，如患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)此現(xiàn)象，則計為存在。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理，采用t檢驗、χ2檢驗及方差分析等方法，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者平均出血量、手術(shù)時間及疼痛度的比較 見表1。觀察組Ⅰ與觀察組Ⅱ患者的出血量均少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中觀察組Ⅱ較觀察組更少（P＜0.01）。觀察組Ⅰ與觀察組Ⅱ患者平均手術(shù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中觀察組Ⅱ較觀察組Ⅰ更短（P＜0.01）；3組患者術(shù)中平均疼痛度經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組患者出血量、手術(shù)時間及疼痛度的比較

2.2 結(jié)膜充血及面部潮紅情況 三組患者術(shù)后結(jié)膜充血情況均為2級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者的面部潮紅情況差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其中對照組和觀察組Ⅱ均無面部潮紅情況，觀察組Ⅰ有2例患者出現(xiàn)面部潮紅，患者休息后癥狀明顯緩解。

3 討論

門診眼科手術(shù)中局部滲血通常采用腎上腺素收縮血管、電凝或熱烙。但是，對于瞼板腺囊腫手術(shù)導(dǎo)致的結(jié)膜出血，用電凝或熱烙，可造成術(shù)后嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，易導(dǎo)致瘢痕形成，故臨床上采用腎上腺素止血。腎上腺素作用于黏膜的α腎上腺素受體使血管收縮，局部用藥因黏膜血管收縮，故藥物吸收很少，且吸收后迅速在腸黏膜及肝臟分解，對于全身血液動力學(xué)影響很小，因此具有局部使用安全性好的優(yōu)點［7］，它能減少手術(shù)中出血，延長局部麻醉時間。這些在眼科手術(shù)中尤為重要，能保證手術(shù)術(shù)野清晰，使手術(shù)順利進行，減少手術(shù)時間，從而減輕患者痛苦。

本文結(jié)果提示，1∶10萬腎上腺素＋利多卡因可明顯減少瞼板腺囊腫的出血量及手術(shù)時間（P＜0.01）；3組患者術(shù)中疼痛程度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)膜充血情況3組比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明加或不加腎上腺素對術(shù)中疼痛度的影響并不大，不同濃度的腎上腺素對利多卡因的麻醉效果無明顯影響；但1∶10萬腎上腺素加入利多卡因能明顯減少出血量，維持術(shù)野清晰，減少了手術(shù)時間，有利于減輕患者的痛苦。此外，觀察組Ⅰ有2例患者出現(xiàn)面部潮紅情況，很快緩解；對照組和觀察組Ⅱ均無此現(xiàn)象。結(jié)果提示，高濃度的腎上腺素溶液的可能誘發(fā)面部潮紅等情況，這種情況的發(fā)生可能與腎上腺素濃度有關(guān)。本次研究使用的腎上腺素濃度雖不是高濃度，但個別患者也出現(xiàn)了面部潮紅的癥狀，可能與患者的個體對藥物的反應(yīng)敏感程度有關(guān)。有研究［8］表明，0.0003%～0.0005%鹽酸腎上腺素濃度低，用藥劑量少，作用時間短，不會進入血液產(chǎn)生全身作用，故不產(chǎn)生全身不良反應(yīng)，與我們的觀察結(jié)果相近。因此，大多數(shù)患者可以給予1∶10萬腎上腺素＋利多卡因，如有患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，例如面部潮紅，應(yīng)及時停止手術(shù)，讓其休息片刻，適當(dāng)?shù)剡M行心理疏導(dǎo)。待癥狀消失后，術(shù)者可減低腎上腺素濃度或不加入腎上腺素，直接使用利多卡因再繼續(xù)手術(shù)即可。

目前，國內(nèi)外同行對眼科手術(shù)使用的腎上腺素濃度的研究較少。此次觀察結(jié)果提示，1∶10萬腎上腺素＋利多卡因的綜合止血效果明顯優(yōu)于其他兩組，且加不同濃度的腎上腺素與術(shù)中術(shù)后的出血量和手術(shù)時間長短有關(guān)，與患者術(shù)中術(shù)后疼痛度和配合度的關(guān)系不大。鑒于部分患者對腎上腺素敏感度的不同，在眼科門診手術(shù)的圍術(shù)期，我們認(rèn)為術(shù)前選擇腎上腺素濃度時，要向患者詢問藥物過敏史，并告知可能出現(xiàn)的情況，在此前提下，用1∶10萬腎上腺素＋利多卡因行瞼板腺囊腫刮除術(shù)的綜合止血效果最佳，值得推薦使用。

［1］宋琛，馬志忠.眼科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：46－47.

［2］李旭庭，王元貴.瞼板腺囊腫刮除手術(shù)麻醉途徑比較［J］.廣州醫(yī)藥，2007，38（5）：44－45.

［3］魏菁，黃厚斌.瞼板腺囊腫手術(shù)并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛的臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30（4）：300－302.

［4］Gessler E M，Hart A K，Dunlevy T M，et al.Optimal concentration of epinephrine for vasoconstriction in ear surgery［J］.Laryngoscope，2001，111（10）：1687－1690.

［5］朱文君，王美女，張浩，等.改良法氣腹減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛［J］.解放軍護理雜志，2007，24（8A）：10－12.

［6］陳敏潔，龔嵐，孫興懷，等.富馬酸酮替芬滴眼液治療季節(jié)應(yīng)變性結(jié)膜炎眼癢及結(jié)膜充血的療效觀察［J］.中國實用眼科雜志，2009，27（3）：301－304.

［7］金有豫.藥理學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：7127.

［8］國家藥典委員會.臨床用藥須知［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：169.