肖玉坤，蕭芝松，文貴成，鄭寶壽，楊 立，吳學(xué)東

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

腎盞憩室（calyceal diverticulum）實(shí)際上為少見的腎臟發(fā)育異常，所患腎盞被覆尿路上皮，但沒有收縮和分泌的功能，通過很細(xì)的管道同腎盂或腎盞相通。在人群中的發(fā)病率為0.6%，而患腎盞憩室中伴發(fā)結(jié)石生長可高達(dá)9.5%～50%〔1〕。我院自2010年9月至2012年9月經(jīng)皮腎鏡鈥激光微創(chuàng)治療腎盞憩室并結(jié)石18例獲良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組18例，男11例，女7例，年齡26～56歲，平均（34.7±7.94）歲。腰部隱脹不適7例，反復(fù)泌尿系感染2例，鏡下血尿3例，高血壓和（或）糖尿病病史5例，體外沖擊波碎石（ESWL）史13例，所有患者術(shù)者均經(jīng)B超、腹部平片（KUB）＋靜脈腎盂造影（IVU）及CT確診，均為單側(cè)腎盞憩室并結(jié)石。其中，B超提示局部腎盞積水者5例，術(shù)前KUB＋I(xiàn)VU及CT提示所有病例患側(cè)腎臟均無腎盂積水或輸尿管擴(kuò)張。左側(cè)腎盞憩室并結(jié)石10例，右側(cè)8例；單發(fā)結(jié)石9例，多發(fā)和（或）泥沙樣結(jié)石9例；結(jié)石直徑平均（1.82±0.72）cm。KUB＋I(xiàn)VU上結(jié)果提示合并憩室頸口狹窄明顯者6例。上盞憩室伴結(jié)石7例，中盞和下盞憩室結(jié)石分別為7例和4例，均為后組腎盞憩室并結(jié)石。

1.2手術(shù)方法所有患者均采用全麻插管麻醉，于膀胱鏡下逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，并留置尿管固定導(dǎo)管遠(yuǎn)端，導(dǎo)管遠(yuǎn)端接9號(hào)針頭外接50 mL注射器或輸液吊瓶，內(nèi)配好復(fù)方泛影葡胺造影劑，造“人工腎積水”?；颊咧?cái)[俯臥位，用彩超及C臂結(jié)合定位穿刺腎盞憩室，穿刺成功后可見尿液自穿刺針鞘流出或者針尖可有觸及結(jié)石之“觸沙感”，置入斑馬導(dǎo)絲，退出針鞘固定好斑馬導(dǎo)絲，在C臂定位下依次用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至18F，換留置塑料吸管鞘，至此成功建立通道，置入李遜鏡探查憩室及結(jié)石，鈥激光或氣壓彈道碎石；碎石結(jié)束后觀察憩室情況：12例于憩室壁可見狹窄的憩室盞頸，將導(dǎo)絲經(jīng)憩室盞頸置入腎盂內(nèi)，李遜鏡沿導(dǎo)絲緩慢旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張狹窄憩室盞頸，留置F5雙J管，近端置入腎盞憩室內(nèi)，放置腎造瘺管；4例因憩室盞頸過細(xì)，用鈥激光小心電灼腎盞頸并憩室囊壁，留置雙J管及腎造瘺管。2例盞頸未能發(fā)現(xiàn)，憩室較小，未作擴(kuò)張?zhí)幚恚Ａ糨斈蚬軐?dǎo)管，未放置雙J管。

2 結(jié)果

本組患者中13例1次穿刺成功，5例2次穿刺成功，均為1期碎石取石成功；手術(shù)時(shí)間45～120（65.8±7.89）min；腎造瘺管留置時(shí)間2～4周；其中，2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盞憩室感染積膿，術(shù)后均出現(xiàn)38.5°以上發(fā)熱，積極抗感染后4 d體溫逐漸恢復(fù)正常，余病例無明顯發(fā)熱。無輸血患者，無尿外滲、胸膜腔損傷、腹腔臟器損傷和術(shù)后大出血等并發(fā)癥。術(shù)后KUB及B超復(fù)查，判斷無結(jié)石殘留或結(jié)合患者病情考慮為“臨床無意義殘石或碎片”后給予拔除腎造瘺管，1個(gè)月后拔雙J管。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，本組患者17例無結(jié)石復(fù)發(fā)，其中復(fù)查影像學(xué)提示憩室消失9例，明顯縮小8例；1例患者存在結(jié)石復(fù)發(fā)，但無外科干預(yù)指征，繼續(xù)予以隨訪。

3 討論

腎盞憩室伴結(jié)石的外科治療指征為有反復(fù)腰痛不適、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、肉眼血尿等癥狀者〔2〕。治療手段早期主要是以開放手術(shù)為主，方法是切除憩室，縫合憩室頸口，后來ESWL漸開始風(fēng)靡全球后，部分患者采用ESWL和或結(jié)合開放手術(shù)治療，但ESWL對(duì)憩室盞頸不能處理，導(dǎo)致結(jié)石碎片排出困難，結(jié)石清除率低。隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（perecuta neousnephrolithotripsy，PCNL）在臨床上運(yùn)用和操作技術(shù)的成熟，以及腔內(nèi)碎石設(shè)備和處理手段的更新，PCNL目前已成為處理如腎盞憩室伴結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石的一線治療手段。

系列文獻(xiàn)研究報(bào)道采用PCNL治療腎盞憩室結(jié)石，其清石率可達(dá)80.0%～95.9%之間，術(shù)后腎盞憩室融合或是明顯減小的占85%以上〔3-4〕，本組病例中遠(yuǎn)期清石率雖達(dá)94.4%（17/18），但病例樣本偏少。實(shí)際由于腎盞解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，憩室內(nèi)結(jié)石在碎石過程中不易移位，手術(shù)成功關(guān)鍵之一是經(jīng)皮腎通道的建立。由于腎盞憩室結(jié)石多位于腎上下極的邊緣，離腎孟較遠(yuǎn)，一般多難以通過鄰近腎盞進(jìn)人憩室。因此，在面臨建立經(jīng)皮腎通道的問題上需相對(duì)較為精準(zhǔn)的穿刺進(jìn)入所處理腎盞，單純依賴C臂X光機(jī)下定位難以準(zhǔn)確穿刺至腎盞憩室及結(jié)石位置，需結(jié)合B超定位下穿刺〔5〕，另外超聲可提供穿刺腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系，還可以比較方便地選擇穿刺角度。但本組病例中存在上盞憩室伴結(jié)石，如穿刺上盞的位置較高，需在X線引導(dǎo)下在呼氣末穿刺。

建立經(jīng)皮腎通道還存在另外一個(gè)問題，即如何保證通道建立準(zhǔn)確進(jìn)入所處理腎盞。術(shù)中由于憩室內(nèi)空間有限，結(jié)石堵塞，導(dǎo)絲不易進(jìn)入或者進(jìn)入后因盤旋空間小和擴(kuò)張過程中脫出，需要助手扶好導(dǎo)絲位置并使不易打折影響通道擴(kuò)張。必要時(shí)用C臂實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)擴(kuò)張及導(dǎo)絲在腎內(nèi)的情況。擴(kuò)張建立通道成功后，碎石取石應(yīng)盡可能一次性取凈，防止結(jié)石殘留；但也要注意操作中應(yīng)避免在視野不清下碎石或鉗夾，以免造成黏膜損傷或撕脫；另外，治療腎盞憩室結(jié)石的目標(biāo)，不僅是去除結(jié)石，且包括治療腎盞憩室，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。處理憩室的關(guān)鍵是尋找憩室出口，可通過術(shù)前留置的輸尿管導(dǎo)管注入美藍(lán)幫助確定，確定后可在碎石前預(yù)先留作標(biāo)志如留置導(dǎo)管或?qū)Ыz通過，以免碎石后視野不清而處理憩室開口困難。

治療憩室傳統(tǒng)方法主要是電灼憩室囊壁，促使肉芽生長及憩室囊腔的閉合，擴(kuò)大憩室流出道，通過流出道留置腎造瘺管，使憩室流出道進(jìn)一步開放，防止狹窄或結(jié)石復(fù)發(fā)〔6〕。而目前有兩種方式可供選擇：擴(kuò)張憩室盞頸或電灼憩室囊壁，究竟是電凝憩室囊壁還是擴(kuò)張憩室盞頸，尚存在爭議。擴(kuò)張憩室盞頸有可能帶來憩室頸撕裂出血〔7〕，而電灼憩室囊壁也有可能導(dǎo)致穿孔引起尿瘺〔8〕。我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)憩室的位置，盞頸的大小，腎實(shí)質(zhì)的厚薄程度及患者個(gè)體情況選擇處理方案：如腎盞憩室較小或憩室頂部腎實(shí)質(zhì)較厚實(shí)者，可使用鈥激光燒灼憩室頸及其內(nèi)壁，需要注意在燒灼前先置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲軸向燒灼切開直達(dá)臨近腎盂，避免橫向燒灼附近腎柱造成出血過多。鈥激光為高能脈沖式激光，治療上尿路結(jié)石具有高效、精確、安全的特點(diǎn)，具有切割、汽化及凝血等多項(xiàng)功能，在治療結(jié)石的同時(shí)對(duì)肉芽、息肉和流出道狹窄的處理都很便捷〔9〕；如憩室囊腔較大或盞頸略寬者，可用筋膜擴(kuò)張器或李遜鏡體擴(kuò)張憩室盞頸，并留置腎造瘺管2～4周使憩室通道開放；對(duì)于腎盞前組盞憩室結(jié)石，尤其是靠近腎邊緣者，采用PCNL較為困難，可考慮腹腔鏡手術(shù)〔10〕，在同期去頂時(shí)剔除憩室囊腔黏膜。術(shù)中及術(shù)后需注意：腎盂造瘺管需置入腎盂內(nèi)，防止術(shù)后憩室和結(jié)石復(fù)發(fā)；建議雙J管留置約2～3個(gè)月，由于腎盞憩室流出道愈合后瘢痕尚未成形，過早拔除可能導(dǎo)致進(jìn)一步狹窄而影響手術(shù)效果。

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