李志鵬，蔣紅櫻，李澤惠

（昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院泌腎外科，昆明 650101）

原發(fā)膀胱小細胞癌1例報告并文獻分析

李志鵬，蔣紅櫻，李澤惠*

（昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院泌腎外科，昆明 650101）

目的:報告原發(fā)膀胱小細胞癌1例并研究其診治方法。方法:回顧性分析1例患者的臨床和病理資料并結合文獻復習討論。結果:患者以無痛性全程血尿就診，發(fā)現(xiàn)膀胱右側(cè)壁腫塊，病檢為小細胞癌，免疫組化示神經(jīng)內(nèi)分泌標記物Syn、CoA、NSE陽性，行TURBt兩月后復發(fā)，隨即行膀胱全切回腸新膀胱原位排尿術，隨訪1年無復發(fā)和轉(zhuǎn)移。結論:此病少見，惡性程度高，盡管其臨床特征同移行細胞癌相同，但治療方案并無統(tǒng)一意見，治療需多種手段共同干預，包括手術和放、化療。

膀胱；小細胞；癌

膀胱小細胞癌（Small cell carcinoma，SCC）是泌尿系腫瘤中一種比較罕見的惡性腫瘤，約占膀胱癌的0.5%～1%。但因其在臨床和流行病學特征與膀胱移行細胞癌存在著極大的相似性，而生物學行為卻呈高度惡性，進展快、轉(zhuǎn)移早、預后差，已越來越受到腫瘤科及泌尿外科醫(yī)生的重視?，F(xiàn)結合本院收治的1例報告并復習文獻分析如下。

1 臨床資料

患者，女，41歲。無痛性肉眼血尿5月。CT示：膀胱內(nèi)見不規(guī)則菜花狀3.5 cm×3.2 cm×2.2 cm稍高密度影，臨床Ⅱ期，盆腔未見淋巴結腫大。膀胱鏡檢見：右側(cè)頂頸口弧形包塊占據(jù)，除11點處見局灶壞死、出血外，其余光滑。2010年8月31日行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of blander TURBt）。術中病理取材：第一次銀染似呈巢狀。SMA/突觸素（Syn）（+）、CK/上皮膜抗原（EMA）（+）、細胞角質(zhì)蛋白（CK7）/CD34/嗜鉻粒蛋白A（CgA）/CD56（-）。第二次免疫組化：肌動蛋白Actin/CK（+）、EMA/ CEA（+）、神經(jīng)特異稀醇化酶（NSE）（+）、DES/S100/ CgA/VIM（-）。病理診斷：膀胱小細胞癌。

2010年10月復診，局部復發(fā)，行膀胱全切、回腸新膀胱術，現(xiàn)術后至今十二個月仍健在。

2 討論

對膀胱小細胞癌的起源，不同學者持不同看法。曾經(jīng)主要有三種假說：正常膀胱的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞惡性變、干細胞起源及尿路上皮化生〔1〕。但目前有較多學者認為膀胱小細胞癌發(fā)生自膀胱移行上皮中的多潛能未分化的干細胞，即支持干細胞起源學說〔2〕。

膀胱小細胞癌多見于男性，男女發(fā)病率約為5∶1，本報告1例為女性。膀胱小細胞癌的主要癥狀是無痛性肉眼血尿，少數(shù)患者有膀胱刺激癥狀和下腹部疼痛以及出現(xiàn)尿路梗阻癥狀，副癌綜合征少見。膀胱小細胞癌因其惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，病人就診時多有肌層或血管浸潤及淋巴結轉(zhuǎn)移，甚至可能有遠處轉(zhuǎn)移，常見的有骨、肝、肺和大腦〔1〕。本例主要表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，無淋巴結轉(zhuǎn)移但局部浸潤至深肌層。

膀胱小細胞癌的診斷主要依靠組織學檢查，包括光鏡、電鏡和免疫組化。肉眼觀無特異性改變，為2～10 cm大小息肉樣或?qū)嵭阅[塊。可發(fā)生于膀胱任何部位包括膀胱頂及息室內(nèi)，膀胱粘膜表面可有潰瘍形成。本例發(fā)生于膀胱頂部，大小3.5 cm×3.2 cm× 2.2 cm，局灶性潰瘍出血。

依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的肺小細胞癌的形態(tài)學診斷標準，膀胱小細胞癌腫瘤細胞光鏡下分為三類：燕麥細胞型、中間細胞型及混合細胞型。小細胞癌常呈不規(guī)則巢狀或彌漫片狀排列，亦可見索狀排列，偶有癌細胞圍繞小血管排列成假菊形團結構。癌細胞體積較小，短梭形或淋巴細胞樣，細胞界限不清，細胞質(zhì)稀少，核為圓形、橢圓形或梭形，核分裂多見，可見核重疊，染色質(zhì)粗大，均勻分布，核仁不明顯。鏡下常見小細胞癌與移行細胞癌、腺癌或鱗癌等共存〔3-4〕。電鏡下細胞排列緊密、胞漿稀少、細胞表面有細微突起，電鏡下主要特征為胞漿內(nèi)含有有界膜的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，直徑80～300 nm〔5〕。

免疫組織化學：隨著醫(yī)學的不斷深入發(fā)展，免疫組織化學方法對膀胱小細胞癌的診斷成為當今研究的熱點，眾多醫(yī)學科學家正在探索一種快捷、簡便、有效的診斷方法。目前，用于臨床檢測的標記物有神經(jīng)特異烯醇化酶（NSE）、嗜鉻粒蛋白A（CHG）、突觸素（Syn）、上皮膜抗原（EMA）、細胞角蛋白（CK）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF1）、蛋白基因產(chǎn)物（PGP9.5）、天然殺傷細胞（HNK1）等〔6-7〕。此外，還有少數(shù)膀胱小細胞癌出現(xiàn)CD44v6缺失的報道〔8〕。在大多數(shù)膀胱小細胞癌病理染色中，至少有兩個神經(jīng)標記物陽性，最常見的是NSE，出現(xiàn)在將近90%的病例中，其次是CHG、Syn出現(xiàn)在約半數(shù)病例中〔9〕。而特異性方面，至今未找到具有百分百的特異性的標記物。Iczkowski等〔8〕報道CHG對膀胱小細胞癌的特異性高達97%，NSE和Syn的特異性分別是93%和76%。

本例免疫組化證實膀胱小細胞癌高表達NSE（+）、Syn（+）、肌動蛋白Actin/CK（+）、EMA/癌胚抗原CEA（+），CHG（-）。

由于膀胱小細胞癌多為混合性癌，手術治療應作為首選，可采用膀胱根治性切除、膀胱部分切除或TURBt等手術方法。因就診時腫瘤體積較大，且有轉(zhuǎn)移可能，盡早行根治性切除效果會更好。單純化療和放療對膀胱小細胞癌療效差，而手術聯(lián)合放療或化療可提高療效。動脈導管化療可以使局部化療藥物濃度增高，全身副作用低，病人耐受性較好，適合于晚期腫瘤患者。Grignon等〔10〕提出原發(fā)性膀胱小細胞癌合并有移行細胞癌的病人采用MVAC方案化療（氨甲蝶呤、長春花堿、阿霉素、順鉑）。本例患者先采用TURBt術獲得病理診斷，考慮到局部復發(fā)繼而行根治性膀胱切除術，術后12個月現(xiàn)仍健存。原發(fā)性膀胱小細胞癌系高度惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移早，預后差，術后2、3、5年生存率分別為20%、13%和8%，平均生存時間為19個月，長期存活者都是在就診時沒有轉(zhuǎn)移的病人（＜10%）〔2〕。

但由于病例數(shù)量有限，使研究受到一定的制約。迄今為止，無論是基礎還是臨床研究中，多學科的交叉滲透為這一疾病的研究注入了新的活力，例如文獻報道cki（t亦稱CD117）在膀胱小細胞癌中的表達可能不僅可以作為一種預后指標的檢測，還可作為非常有用的治療靶點〔11〕。隨著研究的逐步深入，必將會為膀胱小細胞癌的診治帶來新的突破。

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On Primary Small Cell Carcinoma of the Bladder

LI Zhipeng,JIANG Hongying,LI Zehui*
（Department of Urology and Nephrosis,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101,China）

Objective:To report a case of primary small cell carcinoma（SCC）of the bladder and study the diagnosis and treatment. Methods：A retrospective study on clinical and pathological data of a patient with primary small cell carcinoma of the bladder,and a review of the literature on this topic were presented.Results:The outstanding symptom of the case was hematuria.A tumor was located in the right wall of the bladder.On histopathological study,the tumor was characterized by small cell carcinoma, immunohistochemical assay of Syn,EMA and NSE being positive in the tumor tissues.The case underwent TURBt with adjuvant chemotherapy,and there was a small tumor recurrence after 2 months.The case underwent total cystectomy and an ileal orthotopic neo-bladder procedure.After 1 year,there was no evidence for recurrence and metastases.Conclusion:SCC of the urinary bladder is rare,highly aggressive neoplasm,though the clinical and epidemiological characteristics have some similarities with transitional cell carcinoma.Its therapy advice is not yet uniform and its treatment should be multidisciplinary,including surgery,chemotherapy and radiotherapy.

bladder;small cell;carcinoma

R737.14［文獻標識碼］A［文章編號］1672-2345（2012）03-0052-03

2011-12-14

李志鵬，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科研究.

*通信作者：李澤惠，主任醫(yī)師.

（責任編輯 董 杰）