蒙曉玲

保證母嬰安全是產(chǎn)科醫(yī)生的共同目標。近年來，由于剖宮產(chǎn)手術技巧及麻醉水平的不斷提高，很多年輕母親認為剖宮產(chǎn)手術時間短，痛苦小，對母兒安全而紛紛選擇手術產(chǎn);加之醫(yī)患關系緊張，無指征剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)明顯上升趨勢。然而，腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術所造成的粘連為今后盆、腹腔手術操作增加了相當?shù)碾y度和風險，這不得不引起婦產(chǎn)科專家和醫(yī)務人員的思考［1］;而腹膜外剖宮產(chǎn)具有對腹腔內(nèi)臟器干擾少，防止感染擴散和腸功能恢復快等優(yōu)點，越來越多的產(chǎn)科醫(yī)生開始嘗試采用此種術式。我院自2010年3月至2011年4月對360名患者選用腹膜外剖宮產(chǎn)術，有效避免了進入腹腔操作后可能引起的腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2010年3月至2011年4月在我院行腹膜外剖宮產(chǎn)患者(腹膜外組)360例，均為單胎初次剖宮產(chǎn)，無腹部手術史;因妊娠高血壓疾病重度子癇前期、子癇、部分性前置胎盤、胎位異常、骨盆出口狹窄、高齡初產(chǎn)、頭盆不稱、試產(chǎn)失敗、巨大兒、社會因素等原因為手術指征;年齡19～38歲;孕周33～42周;胎兒出生體重1 700～6 500 g。在同期患者中隨機選擇380例行橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術。2組一般資料具有可比性。

1.2 手術方法 常規(guī)術前準備，2組均采用腰-硬聯(lián)合麻醉，術前留置尿管。

1.2.1 腹膜外組:手術步驟:①切口:采用恥骨聯(lián)合上方兩指橫切口，長12～15 cm，沿皮膚自然皺紋切開表皮、皮下、腹直肌前鞘。②暴露三角區(qū)，分離脂肪堆:將腹直肌向兩側拉開，右手指沿腹壁切口左側緣分離腹壁后間隙，暴露膀胱前壁及左側窩，術者右手將膀胱側窩的黃色脂肪輕輕向外推開，顯露膀胱側三角，此三角區(qū)的三邊由腹壁下動脈、腹膜返折及膀胱左側壁構成。③暴露子宮下段，切開宮頸前筋膜:于三角區(qū)腹膜反折下1.5 cm處剪開宮頸前筋膜達子宮下段，雙手食指沿此口插入膀胱后方，緊貼子宮下段自左向右側分離擴大間隙。④翻轉膀胱，分離膀胱及腹膜囊:兩手食指自左側膀胱頂部分離膀胱筋膜及腹橫筋膜，繼之翻轉膀胱，雙手拇指向前上方頂住膀胱及腹膜囊，兩食指協(xié)助拇指向下采用頂、推、捻的手法將膀胱及腹膜囊充分分離，直視下剪開膀胱筋膜，充分暴露子宮下段。⑤切開子宮下段，放出羊水，摸清胎位，娩出胎兒。⑥以1-0可吸收腸線連續(xù)縫合子宮肌層后，沖洗剝離面，特別是膀胱側窩。仔細檢查剝離面有無滲血及膀胱、腹膜有無損傷，復位膀胱，依次關閉切口［2］。

1.2.2 腹膜內(nèi)組:按照常規(guī)新式子宮下段剖宮產(chǎn)術的手術方法和步驟進行操作，反折腹膜及壁層腹膜均縫合。

1.3 觀察指標 觀察切皮至胎兒娩出時間、總手術時間、取頭難易、術中出血量、新生兒出生體重及Apgar評分;術后腸脹氣情況、肛門排氣時間、排尿功能情況、膀胱側窩血腫及術后病率等指標。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 2組術中情況比較 2組總手術時間和娩頭困難發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組手術中情況比較例(%)

2.2 2組術后情況比較 2組術后腸脹氣肛門排氣時間、術后病率間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術后情況比較 例

3 討論

3.1 腹膜外剖宮產(chǎn)術式的優(yōu)點 該術式采用頂、推、捻的方法直視下分離膀胱與腹膜囊，于腹腔外行剖宮產(chǎn)術，省去了切開腹膜、排墊腸管、清理腹腔、縫合腹膜的手術步驟，避免了羊水和血液流入腹腔造成對腹膜腔的刺激，防止由于腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術引起的盆、腹腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，總體的手術時間亦明顯少于腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)。術后腹脹、腹痛輕，腸蠕動恢復快，肛門排氣時間短，避免術后腸粘連等優(yōu)點，即使術中剝破腹膜亦可予以縫合，無損腹膜外剖宮產(chǎn)的優(yōu)點［3］。腹膜外剖宮產(chǎn)術對于具備腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)指征者均可適用，尤其對胎膜早破，產(chǎn)程中檢查次數(shù)過多，有感染傾向者，包括曾有前次腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)手術史者，我們對67例既往有腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)史再次妊娠需剖宮產(chǎn)者采用腹膜外術式，均取得了良好的手術效果。但胎盤早剝、胎頭高浮、巨大胎兒者慎用，先兆子宮破裂者禁用。隨著手術技巧的不斷提高，腹膜外剖宮產(chǎn)術與傳統(tǒng)腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術在切皮至胎兒娩出時間、新生兒Apgar評分與腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)比較均沒有明顯差異，不會造成新生兒窒息率的升高［4］。

3.2 腹膜外剖宮產(chǎn)術式的手術技巧及注意事項 (1)分離膀胱與返折腹膜的技巧:先從膀胱左側三角區(qū)返折腹膜緣下1.5～2 cm處分離膀胱及宮頸前筋膜，打開膀胱前筋膜2～3層后，正確暴露膀胱頂與腹膜附著處是關鍵，雙手拇指頂住膀胱與腹膜后翻轉膀胱，直視下采用頂、推、捻的方法使腹膜囊下界自然與膀胱上緣分離，下推膀胱時要盡量貼近腹膜，防止損傷膀胱，亦不宜用力撕拉，防止返折腹膜損傷。(2)重點處理好膀胱左側窩，防止感染、血腫的發(fā)生。在分離拉開膀胱前筋膜時不宜向膀胱三角區(qū)拉得過多，防止腹壁下動脈及其分支拉傷出血;推開分離脂肪堆時不宜向外、向下過多推離，只要沿膀胱頂緣順膀胱左下緣2 cm處分開反折腹膜及膀胱即可見到三角區(qū)，否則易致?lián)p傷、創(chuàng)面滲血、血腫及感染的發(fā)生;常規(guī)0.9%氯化鈉溶液沖洗膀胱左側窩，吸凈羊水及血液，有滲血時結扎或壓迫止血。

3.3 體會 腹膜外剖宮產(chǎn)優(yōu)點較多，但也存在以下問題。

3.3.1 取頭困難:由于返折腹膜與膀胱壁之間結合程度大致可分為疏松型、致密型和中間型［5］。部分孕婦的反折腹膜與膀胱壁間結合致密，用手指分離膀胱與腹膜囊時較困難，越到右側界限越不清晰，使子宮下段暴露不充分，再加之胎頭高浮等原因導致取頭困難。我們在工作中遇到幾例分離膀胱及腹膜囊時發(fā)現(xiàn)二者結合較致密，界限不清，改行腹膜內(nèi)手術。

3.3.2 無法探查腹腔及進行腹腔內(nèi)操作:因為手術不打開腹膜，操作均在腹膜外進行，所以無法探查宮體及雙附件。我們在工作中曾遇到過如下情況:1例行腹膜外剖宮產(chǎn)娩出胎兒、胎盤后，擦拭宮腔時發(fā)現(xiàn)子宮腔極度右偏，且不斷有蛻膜樣物自宮體左下方一洞穴中流出，術中疑為雙子宮畸形，遂將腹膜剪開一小口，洗手探查證實為雙子宮，右側宮體妊娠;另1例行腹膜外剖宮產(chǎn)術，術中因子宮收縮乏力，出血約800 ml，經(jīng)常規(guī)處理仍無效，遂剪開腹膜行雙側子宮動脈結扎術后宮縮轉好;2例術中分離膀胱及腹膜囊時腹膜破裂，縫合子宮后，洗手沿腹膜破口探查雙附件時發(fā)現(xiàn)1例左側卵巢畸胎瘤，1例合并雙側卵巢囊腫，分別予剝除。

3.3.3 膀胱側窩血腫:1例重度子癇前期及1例子癇患者分別行腹膜外剖宮產(chǎn)，術后3～4 d持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)超聲提示考慮膀胱側窩血腫，經(jīng)B超引導下行血腫穿刺抽吸術，分別抽吸出80 ml及120 ml陳舊血液，患處加壓包扎，經(jīng)抗炎、止血、局部理療，均痊愈。

3.3.4 其他:另外對一些合并產(chǎn)科急癥，需快速娩出胎兒及完全性前置胎盤、胎盤早剝的患者不宜實行腹膜外剖宮產(chǎn)術。

綜上所述，在提倡微創(chuàng)手術的今天，腹膜外剖宮產(chǎn)以其組織損傷小、手術時間短、術后胃腸功能恢復快、術后病率低等獨特的優(yōu)點越來越被產(chǎn)科醫(yī)生所青睞，此術式經(jīng)臨床證實安全可行，值得推廣。但其同時也存在一定的局限性，如無法探查腹腔或行腹腔內(nèi)操作;如果膀胱分離不充分，會造成取頭困難;偶可形成膀胱側窩血腫等。所以產(chǎn)科醫(yī)生在選擇剖宮產(chǎn)術式時，應綜合考慮產(chǎn)婦和胎兒狀況以及術者的技能、經(jīng)驗，選擇合適的手術途徑，保障母兒安全。

1 耿白霞，武巧月.腹膜外剖宮產(chǎn)術128例臨床觀察.河南外科學雜志，2010，16:62.

2 李全德，高榮蓮主編.實用婦產(chǎn)科手術彩色圖譜.第1版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2005.30.

3 葉元芬.改良橫切口腹膜外剖宮產(chǎn)術的臨床應用.臨床醫(yī)學，2008，28:71.

4 謝榮凱，陳波杰，程湘，等.側入式兩指快速分離法腹膜外剖宮產(chǎn)術140例臨床分析.第三軍醫(yī)大學學報，2005，27:1286.

5 陳惠池，關婷，銀鐸，等.腹膜外剖宮產(chǎn)的解剖學基礎.中國臨床解剖學雜志，1997，15:289.