霍志永 楊海斌 李長月 門靜飛 唐廣星

患者，男，43歲，主因突發(fā)上腹部疼痛16 h入院。緣于入院前16 h飲酒(250 ml)后突發(fā)上腹部疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，入院前未行診治。入院查體:體溫(T)36.2℃，脈搏(P)86次/min，呼吸(R)21 次/min，血壓(BP)125/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)神志清楚。全身皮膚及鞏膜無黃染。心肺聽診未及明顯異常。腹部膨隆，未見胃腸形及蠕動波，腰背部無瘀斑;全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝膽脾肋下未及，未及包塊;叩鼓音，移動性濁音陽性;腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)示:白細(xì)胞(WBC)15×109/L，血淀粉酶(AMS):685 U/L，尿AMS:2 560 U/L，生化示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:82.5 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶:270.0 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:1 069.2 U/L，堿 性 磷 酸 酶:186U/L，血 糖:8.19mmol/L，尿 素 氮:10.68 mmol/L，肌酐:121.8 μmol/L，Ca2+:1.14 mmol/L。B 超示:胰腺不規(guī)則腫大，腹腔積液。腹部CT示:胰腺彌漫性腫大，CT值36 Hu。腹腔穿刺液為混濁血性液體，測AMS＞128 U/L。初步診斷:彌漫性腹膜炎，急性壞死性胰腺炎。急診在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)混濁血性液體約2 000 ml及大量膿苔，有少量皂化斑，胰腺明顯腫大、質(zhì)硬、胰頭胰尾部可見點(diǎn)片狀壞死灶，術(shù)中診斷:急性壞死性胰腺炎［1］。行病灶清除、腹腔沖洗、多管引流術(shù)。術(shù)后給予生命體征監(jiān)測、禁食水、胃腸減壓、抗菌、抑胰酶、抑酸、補(bǔ)液、糾正低蛋白血癥、低鈣血癥等治療。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，腹部體癥逐漸減輕，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查逐漸趨于正常。術(shù)后第1天夜間患者出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻聽、幻視等癥狀，查生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常。給予鎮(zhèn)靜治療安靜入睡，次日白天未出現(xiàn)上述癥狀，于夜間再次出現(xiàn)上述癥狀。追問病史，家族無精神病史，患者自18歲至發(fā)病前一直飲酒，每日量約500 ml。2年前自行戒酒1次，出現(xiàn)煩躁、譫妄、噩夢、幻聽、幻視等癥狀，再次飲酒癥狀消失，戒酒未成功。根據(jù)病史臨床表現(xiàn)診斷為酒精戒斷綜合征［2］。治療:白天0.9%氯化鈉溶液200 ml+納絡(luò)酮0.4 mg靜脈滴注，1次/d，夜間氯硝安定2 mg胃管注入，氯丙嗪50 mg肌內(nèi)注射。治療第1天癥狀減輕，治療第2天夜間幻聽、幻視消失，仍有噩夢、譫妄，第3天夜間安靜入睡但仍有噩夢。治療第5天上述癥狀消失，停納絡(luò)酮及氯丙嗪，觀察2周，譫妄、噩夢、幻聽、幻視等癥狀未再出現(xiàn)。

討論 本例急性壞死性胰腺炎診斷明確，經(jīng)手術(shù)行病灶清除、腹腔沖洗、多管引流，術(shù)后患者生命征、腹部癥狀及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查逐漸趨于正常，不支持急性壞死性胰腺炎合并精神癥狀?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)酒精戒斷綜合癥，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內(nèi)γ-氨基丁酸(GABA)抑制效應(yīng)的降低及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活所致。目前無特效戒酒藥物，內(nèi)源性阿片系統(tǒng)在酒依賴中有正性強(qiáng)化作用，納絡(luò)酮為長效阿片受體拮抗劑，用于治療酒精中毒，它可以降低嗜酒者對酒的渴求［2］。長效苯二氮類與酒精有交叉耐受、安全性大、依賴性差，是治療酒精戒斷綜合征的較有效藥物，注射氯丙嗪、地西泮，口服氯硝安定，可使發(fā)作的時間縮短和次數(shù)減少。

筆者認(rèn)為:(1)長期大量飲酒史;(2)晨起飲酒高于一切活動;(3)酒精所致急性胰腺炎，出現(xiàn)煩躁、譫妄、噩夢、幻聽、幻視，白天癥狀不明顯夜間較重［3］。以上情況經(jīng)各項(xiàng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變又無法解釋應(yīng)考慮急性壞死性胰腺炎并酒精戒斷綜合征。

1 吳孟超，吳在德主編.黃家駟外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.1834-1835.

2 王祖承主編.難治性精神疾病.第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007.88，90.

3 文習(xí)剛，史海安.酒精性胰腺炎致病機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究.腹部外科，2000，13:149-150.