廖九中，蔡德，方曉嘉（1.深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院，廣東深圳518115；.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東汕頭 515041）

近年來，世界范圍內(nèi)的心力衰竭患者人數(shù)呈明顯的上升趨勢(shì)。2009年，衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》和《2008－2010年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》中，明確心力衰竭需進(jìn)行單病種質(zhì)量控制研究，成為醫(yī)院管理年的重點(diǎn)工作之一[1]。單病種質(zhì)量控制指標(biāo)在心力衰竭中有重要的指導(dǎo)意義。為此，筆者對(duì)深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“我院”）2010年月心力衰竭住院患者執(zhí)行單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在提高我院心力衰竭的診療水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院2010年確診為心力衰竭且為單病種的40例患者的病歷資料。其中，急性左心力衰竭34例，急性右心力衰竭1例，高血壓1例，心功能不全3例，風(fēng)濕性心臟病1例。40例患者按紐約心臟病協(xié)會(huì)心力衰竭分級(jí)（NYHA）分為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。所有患者的有明顯的胸悶、氣促、咳嗽、咳白色或粉紅色痰、不同程度呼吸困難、少尿等臨床癥狀，在體征檢查中，大多數(shù)患者有不同程度的水腫、肺部濕性音或哮鳴音、心界左下擴(kuò)大。男性16例，女性24例；平均年齡69歲；心力衰竭病因（因患者有多病伴發(fā)情況，故病因總例數(shù)超過患者總?cè)藬?shù)）:高血壓25例、高血壓性心臟病19例、心律失常11例（陣發(fā)性房顫4例、快速型房顫2例、心房纖顫1例）、心肌梗死7例、冠心病10例、風(fēng)濕性心臟病4例、擴(kuò)張型心肌病3例、先天性心臟病2例。誘因:有高血壓史者17例、有糖尿病史者14例、有煙酒史者16例（其中吸煙史10年以上者14例，后期戒煙者5例，其中1例患者戒煙后復(fù)吸）。

1.2 方法[2，3]

根據(jù)衛(wèi)生部“心力衰竭單病種質(zhì)量控制指標(biāo)”[2]設(shè)計(jì)藥歷，將查閱的心力衰竭患者的病案資料記錄在設(shè)計(jì)好的藥歷上。記錄內(nèi)容包括:（1）基礎(chǔ)情況:年齡、體重、體溫、尿量、血壓；（2）左心室功能檢查:心電圖檢查、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖等檢查結(jié)果；（3）應(yīng)用藥物（包括利尿藥及鉀劑、β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、醛固酮拮抗藥）:劑型、用法用量、用藥時(shí)期、不良反應(yīng)等；（4）心臟同步化治療（CRT）:有無行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)、有無植入起搏器等；（5）其他:健康教育、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。以上數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel表格進(jìn)行處理、分析。

2 結(jié)果

2.1 左心室功能檢查

40例患者中，做心電圖檢查者29例（72.5%）；做放射檢查者34例（85.0%）；做彩色多普勒超聲心動(dòng)圖者38例（95.0%）；做螺旋CT檢查者9例（22.5%）。根據(jù)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查情況判斷左心室收縮及舒張功能，具體情況見表1。

表1 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查情況Tab 1 Information of color Doppler echocardiography

2.2 藥物應(yīng)用情況

2.2.1 利尿藥及鉀劑。40例患者中，90%以上的患者應(yīng)用過利尿藥，入院后即刻應(yīng)用呋塞米、氫氯噻嗪、托拉塞米和氯化鉀的分別為39例（97.5%）、2例（5.0%）、26例（65.0%）和28例（70.0%）；住院期間維持應(yīng)用呋塞米、氫氯噻嗪、托拉塞米和氯化鉀的分別為37例（92.5%）、31例（77.5%）、22例（55.0%）和35例（87.5%）；出院后繼續(xù)應(yīng)用呋塞米、托拉塞米和氯化鉀的分別為38例（95.0%）、2例（5.0%）和24例（60.0%）。

2.2.2 β受體阻滯藥。40例患者中，入院后即刻應(yīng)用β受體阻滯藥的有8例（20.0%），住院期間維持應(yīng)用的有18例（45.0%），出院后繼續(xù)應(yīng)用的有23例（57.5%）。主要應(yīng)用的β受體阻滯藥是美托洛爾和比索洛爾。

2.2.3 ACEI/ARB。40例患者中，入院后即刻應(yīng)用ACEI的有18例（45.0%），住院期間維持應(yīng)用的有24例（60.0%），出院后繼續(xù)應(yīng)用的有17例（42.5%）；入院后即刻應(yīng)用ARB的有6例（15.0%），住院期間維持應(yīng)用的有9例（22.5%），出院后繼續(xù)應(yīng)用的有10例（25.0%）。患者所用的ACEI主要是卡托普利、培哚普利與貝那普利，其中以培哚普利應(yīng)用最多；而ARB主要是纈沙坦、厄貝沙坦片與替米沙坦，其中又以纈沙坦應(yīng)用最多。

2.2.4 醛固酮拮抗藥。患者治療過程中應(yīng)用的醛固酮拮抗藥為螺內(nèi)酯，入院后即刻應(yīng)用的有28例（70.0%），住院期間維持應(yīng)用的有31例（77.5%），出院后繼續(xù)應(yīng)用的有32例（80.0%）。

2.3 CRT

40例患者中，有2例接受PCI術(shù)，但均非本次住院期間進(jìn)行；有5例行冠狀動(dòng)脈造影，以確診心臟疾病類型。

2.4 治療效果與健康教育

患者經(jīng)治療后全部出院，其中治愈出院的有34例（85.0%），好轉(zhuǎn)出院的有6例（15.0%）。21例接受出院教育。心力衰竭的健康教育主要包括了解治療用藥知識(shí)、注意飲食、進(jìn)行功能鍛煉、何時(shí)就醫(yī)及定期復(fù)診。

2.5 療程及主要費(fèi)用

40例患者共住院416 d，平均每例患者為（10.4±5.6）d；共消耗醫(yī)療費(fèi)用449 653.9元，平均每位患者（11 241.4±8 869.9）元。其中，床位費(fèi)（492.0±371.8）元，檢查費(fèi)（1 070.3±992.6）元，藥費(fèi)（4 258.7±3 127.8）元。

3 討論

3.1 基礎(chǔ)情況

國(guó)外相關(guān)研究表明，冠心病為心力衰竭病因之首（36.0%），其次是高血壓（14.0%），7.0%的心力衰竭患者由瓣膜病變引起[4]。此外，心律失常尤其是心房顫動(dòng)也可能導(dǎo)致心力衰竭。在我國(guó)，心力衰竭的主要病因已從20世紀(jì)80年代的風(fēng)濕性心臟病轉(zhuǎn)變?yōu)楣谛牟。?000年由冠心病引起的心力衰竭占55.7%[5]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然高血壓心臟病及風(fēng)濕性心臟病仍占據(jù)心力衰竭病因的前2位，但冠心病也在其中占據(jù)較大比例，這一現(xiàn)象與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。

3.2 實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)

實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)在心力衰竭的診斷中是一項(xiàng)很必要的手段。40例住院患者中，85.0%為急性左心力衰竭，基本上都有明顯的左心力衰竭的臨床表現(xiàn)。但在心力衰竭的診斷中，單靠臨床表現(xiàn)并不足以診斷心力衰竭的類型，還需通過其他輔助檢查，如心電圖檢查、螺旋CT、超聲心動(dòng)圖、生化指標(biāo)等，其中以超聲心動(dòng)圖[6]最為常用。除了儀器輔助檢查外，住院患者多數(shù)進(jìn)行了各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，如急診生化、血常規(guī)、血?dú)夥治龅取Ｍㄟ^實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，醫(yī)師能更好地掌握患者的病因、病情，并及時(shí)制訂治療方案。

3.3 藥物應(yīng)用情況

在治療心力衰竭的藥物中，利尿藥是標(biāo)準(zhǔn)治療的傳統(tǒng)藥物。本次調(diào)查表明，多數(shù)心力衰竭患者為急性左心力衰竭，有明顯的體液潴留癥狀，這使得利尿藥的應(yīng)用尤為重要。有資料[7]顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，其中以低血鉀最為明顯，因此在應(yīng)用利尿藥的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鉀劑，或聯(lián)用ACEI、ARB和醛固酮拮抗藥。

隨著對(duì)心力衰竭發(fā)病機(jī)制和治療理念的更新，心力衰竭的治療模式已從過去的改善血液動(dòng)力學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌調(diào)控模式，治療藥物包括β受體阻滯藥、ACEI、ARB及醛固酮受體阻滯藥。β受體阻滯藥可逆轉(zhuǎn)心室重塑，但因其強(qiáng)大的負(fù)性肌力作用，并不是所有心力衰竭都能應(yīng)用[8]。ACEI主要適用于慢性心力衰竭的治療，不能用于急性心力衰竭的搶救或正在靜脈用藥的難治性心力衰竭[9]。本研究中，40例患者多數(shù)都屬于急性左心力衰竭，因此ACEI的應(yīng)用比例并不高。理論上，ACEI與ARB合用會(huì)比單用更有效，但目前并無臨床試驗(yàn)證明這一點(diǎn)。也有資料[10]顯示，在應(yīng)用ACEI的同時(shí)聯(lián)用ARB對(duì)心力衰竭并無明顯益處，在腎功能衰竭或高血鉀等不良反應(yīng)方面也無明顯差異。

隨機(jī)螺內(nèi)酯評(píng)估試驗(yàn)（RALES）[11]顯示，在應(yīng)用ACEI+利尿藥+地高辛的基礎(chǔ)上聯(lián)用螺內(nèi)酯，可明顯改善患者的心功能，降低病死率。本研究中，40例患者螺內(nèi)酯應(yīng)用率達(dá)70%以上。

3.4 CRT

臨床研究[12]已證實(shí)，CRT作為藥物治療的輔助和替代療法，能改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)，改善多項(xiàng)心功能檢測(cè)指標(biāo)，提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，降低死亡率，延長(zhǎng)生存期。但這些都是針對(duì)慢性心力衰竭而言的。本研究中，95.0%的患者并沒有進(jìn)行CRT，因?yàn)樵?0例患者中有35例患者診斷為急性心力衰竭，針對(duì)其臨床癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療及藥物治療后癥狀能明顯改善，并最終達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 健康教育

健康教育是心力衰竭防治工作中的重要環(huán)節(jié)[13]。本研究中，對(duì)21例患者進(jìn)行了出院教育，達(dá)50%以上。主要是強(qiáng)調(diào)低鹽飲食、進(jìn)行功能鍛煉、定期復(fù)診，若遇到頭暈、胸悶等特殊情況應(yīng)及時(shí)就診等。但無法判斷在住院期間是否也對(duì)患者進(jìn)行了健康教育。患者從入院到出院都離不開護(hù)理，因此健康教育應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程[14，15]。

3.6 住院時(shí)間及住院費(fèi)用

衛(wèi)生部將平均住院時(shí)間與住院費(fèi)用列入心力衰竭質(zhì)量控制指標(biāo)中，即希望通過這2個(gè)指標(biāo)來使醫(yī)院在提高治療質(zhì)量的同時(shí)降低患者的負(fù)擔(dān)。本次調(diào)查中，40例患者有絕大多數(shù)屬于急性心力衰竭，目前國(guó)內(nèi)仍無住院時(shí)間與住院費(fèi)用方面的臨床數(shù)據(jù)。有報(bào)道[16]顯示，日本急、慢性心力衰竭患者平均住院時(shí)間均為18 d，住院費(fèi)用分別為36 157.73元和40 675.08元。與其比較，我院的平均住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更少。文獻(xiàn)[17]指出，影響住院費(fèi)用的因素不僅包括性別、年齡、保險(xiǎn)付費(fèi)方式，還包括藥品價(jià)格，甚至是醫(yī)院設(shè)備條件等。事實(shí)上，2009年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中，中央屬醫(yī)院的人均住院費(fèi)用為11 420.9元，人均住院時(shí)間為21.6 d，相比之下，我院的平均住院時(shí)間更短。說明我院按照單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行治療取得了成效。

調(diào)查顯示，我院對(duì)心力衰竭的診斷（利用左心室功能評(píng)價(jià)）、藥物治療情況基本符合“單病種質(zhì)量控制指標(biāo)”；平均住院時(shí)間符合標(biāo)準(zhǔn)但住院費(fèi)用較高；對(duì)患者進(jìn)行健康教育方面的比例較低，未將其完全貫徹至整個(gè)治療過程。建議醫(yī)院在患者入院治療過程中加強(qiáng)健康教育這一環(huán)節(jié)，例如護(hù)理過程中護(hù)士可向患者宣傳預(yù)防心力衰竭的小常識(shí)，醫(yī)師查房時(shí)可提醒患者需要注意哪些事項(xiàng)，醫(yī)院還可不定期地開展心力衰竭健康教育講座。另外，患者出院后應(yīng)注重生活上的自我監(jiān)控，預(yù)防心力衰竭復(fù)發(fā)。

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