曹 磊，郭三千

慢性心力衰竭(CHF)是維持性血液透析患者最終的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的最主要原因，行血液透析治療患者40%合并充血性心力衰，故維持性血液透析患者對心肌的保護(hù)尤為重［1］。盡管在過去的20 余年中，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑等藥物在臨床廣泛應(yīng)用，使心力衰竭患者的生存期及生活質(zhì)量得到較大改善，但心功能(NYHA 分級)Ⅲ、Ⅳ級患者的預(yù)后仍很差，1年死亡率仍高達(dá)50%以上［2］。CHF 的心臟由于結(jié)構(gòu)及血供的變化，心臟組織無1 例外地發(fā)生“能量饑餓”。這是對CHF 患者應(yīng)用現(xiàn)代心力衰竭治療模式外，另辟“能量代謝”治療的理論基礎(chǔ)［3］。脂肪酸氧化產(chǎn)生能量是心肌重要的能量來源之一，而左卡尼丁是脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)載體，可使線粒體外脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，經(jīng)β-氧化提供能量。本文回顧性分析我院慢性腎功能不全尿毒癥患者應(yīng)用左卡尼丁治療的臨床資料，探討左卡尼丁對心功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇我院2007年1月～2010年12月收治的慢性腎功能不全(尿毒癥期)合并慢性心力衰竭患者86 例，男49 例，女37 例;平均年齡(39.2 ±9.7)歲。均符合第7 版內(nèi)科學(xué)尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。NYHA 心功能分級［4］:Ⅲ級57 例，Ⅳ級29 例，均正規(guī)血液透析，透析時間(12.3 ±5.5)個月。原發(fā)病:為慢性腎炎36 例，糖尿病腎病36 例，高血壓腎病5 例，梗阻性腎病5 例，多囊腎4 例。血液透析均采用碳酸氫鹽透析液，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周2～3 次，每次4.0～4.5 h。將患者隨機(jī)分為2 組:對照組43例，男29 例，女14 例，年齡22～47 歲，平均年齡(39.21 ±7.33)歲;觀察組43 例，男22 例，女21 例，年齡21～49 歲，平均年齡(38.81 ±8.8)歲，2 組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法(1)治療方法:2 組均采用ESRD 常規(guī)處理，擴(kuò)血管、糾正貧血、改善鈣磷代謝紊亂，并按現(xiàn)代心力衰竭治療模式［5］，充分合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)治療藥物:①利尿劑;②腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑;③β-受體阻滯劑;④洋地黃制劑，部分重癥患者短期應(yīng)用多巴胺及多巴酚丁胺等非洋地黃類正性肌力藥物;積極控制誘發(fā)因素。治療組在標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上加用左卡尼丁(商品名雷卡，常州蘭陵制藥有限公司)1 g 靜脈注射(如當(dāng)日透析，為透析后應(yīng)用)，每周3 次，連用3個月。療程結(jié)束后，重新評定心功能分級。療效評價，顯效:癥狀及體征消失或心功能提高2 級以上:有效:癥狀及體征緩解或心功能提高1 級以上;無效:癥狀及體征無改善。甚至加重或心功能提高不足1 級。(2)檢查方法:患者在接受治療前后常規(guī)行心臟超聲檢查，彩色多普勒超聲儀為西門子公司生產(chǎn)，血液透析前后檢測醫(yī)生均為同1 人。檢測內(nèi)容包括左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁舒張末期厚度(LVPwT)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及最大血流速度比(E/A)。。我院成人心臟超聲正常值:LVEDD34～55 mm，IVST 6～11 mm，LVPwT6～11 mm。左室收縮功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn):EF＜50%。左室舒張功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn):E/A＜1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以±s表示，2 組均數(shù)比較采用配對t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后心功能分級的變化:見表1。2 組治療前后心功能改變超聲檢測結(jié)果顯示，經(jīng)3 個月治療后，2 組LVMI 和LVEDD 與治療前比較均有明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但對照組IVST、LVPwT 和E/A 透析前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;觀察組治療3月后IVST、LVPwT 明顯降低，E/A 顯著升高，與治療前及對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 2 組治療前后心功能分級變化

表2 2 組治療前后心功能改變(±s)

表2 2 組治療前后心功能改變(±s)

注:與治療前比較，* P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05。

組別左室舒張末期內(nèi)徑(mm)室間隔厚度(mm)左室后壁舒張末期厚度(mm)射血分?jǐn)?shù)(%)最大血流速度比觀察組:43治療前50.87 ±3.1812.3 ±0.8011.70 ±1.6347.45 ±4.520.83 ±0.13治療后45.17 ±3.23*9.91 ±0.76* #9.45 ±0.93* #50.05 ±6.63*1.08 ±0.11* #對照組:治療前50.50 ±3.7812.3 ±1.3311.75 ±1.3547.22 ±5.010.86 ±0.16治療后48.21 ±3.78*11.9 ±0.8911.16 ±1.2948.41 ±3.23*0.9 ±0.19

3 討論

卡尼汀(carnitine)又名肉毒堿、維生素BT，是一種氨基酸衍生物，具有氨基酸和維生素的特性，基本功能是運(yùn)載長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，參與β-氧化，清除線粒體中有潛在毒性的脂肪酸代謝產(chǎn)物［6］。卡尼汀可產(chǎn)生各種具有不同鏈長的?；舛緣A，其中僅L 異構(gòu)型即左卡尼汀(Levocarnitine，LCN)具生物活性。L-CN 是水溶性季胺化合物，內(nèi)源性L-CN由賴氨酸和蛋氨酸通過多種酶作用，在肝臟、腎臟及腦組織中合成。其主要作用是將長鏈脂肪酸從胞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)入線粒體內(nèi)膜，經(jīng)Krebs 循環(huán)，進(jìn)行β-氧化，產(chǎn)生ATP，同時調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)乙酰輔酶A(CoA)與CoA 比值，刺激肝臟生酮過程，促進(jìn)蛋白質(zhì)降解，抗氧化和刺激糖原異生等作用［7］。長期血液透析的慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)患者常因食欲缺乏，造成L-CN 前體攝入減少，腎功能障礙致體內(nèi)卡尼汀的生物合成降低，腎臟重吸收L-CN 減少。L-CN 分子量小，水溶性好，不與血漿蛋白結(jié)合，在透析過程中可大量被清除，造成血漿和組織內(nèi)卡尼汀的濃度降低，使得MHD 患者L-CN 有資料表明，在一個透析周期內(nèi)，可有將近75%的游離卡尼汀從血漿中流失掉，而內(nèi)源性L-CN 的合成不足以彌補(bǔ)前次血液透析的損失，MHD 患者血漿和骨骼肌中卡尼汀濃度會下降，透析3 個月的患者約90%出現(xiàn)L-CN 缺乏的臨床表現(xiàn)［8］。有學(xué)者研究表明血液透析患者血漿中的卡尼汀濃度降低，而?；舛緣A濃度升高，?；舛緣A和總卡尼汀的比值高于健康者。L-CN 儲備的降低，造成或加重MHD 患者的營養(yǎng)不良、心肌損害、心律失常及透析相關(guān)性疾病等，透析耐受性降低，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和長期存活率。此外這些患者低血壓發(fā)作可能也歸因于組織內(nèi)卡尼汀儲備的降低［9-10］。據(jù)文獻(xiàn)報道70%～75%的長期維持性HD 患者有左心室功能受損及左心室肥大，左心功能不全常常是心功能受損的早期表現(xiàn)，50%MHD 患者死于心血管疾病，其發(fā)生率與年齡的增長和接受透析時間呈正相關(guān)。病因除嚴(yán)重貧血、透析不充分、感染、高血壓外，心肌營養(yǎng)不良、L-CN 缺乏是導(dǎo)致MHD 患者發(fā)生心血管疾病的重要原因。由于L-CN 缺乏，不能有效清除心肌內(nèi)脂肪酸代謝產(chǎn)物，大量脂質(zhì)堆積于胞質(zhì)內(nèi)，心肌缺血、缺氧，且心肌代謝以無氧酵解供能為主，毒性長鏈乙酰CoA 和脂肪酸堆積，加重心肌損傷，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，心臟功能受損［11-12］。L-CN 可有效平衡心肌細(xì)胞的能量代謝，減少心肌細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)心肌收縮力，使心力衰竭得以好轉(zhuǎn)［13］。由于L-CN 可以提高紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，促進(jìn)紅細(xì)胞向組織內(nèi)釋放更多的氧，改善心肌血供，從而提高心肌收縮力。有研究觀察L-CN 對MHD 的CRF 合并慢性心力衰竭的患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響，補(bǔ)充L-CN 后，左心室舒張末期內(nèi)徑、收縮末期內(nèi)徑明顯縮小，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯提高［14］。也有人觀察MHD 患者應(yīng)用L-CN 治療后，血脂明顯降低，血紅蛋白上升，體力明顯恢復(fù)，心肌收縮力也增強(qiáng)，心功能指數(shù)明顯改善［15］。

本資料中觀察組因應(yīng)用左卡尼汀改善了心臟舒張功能，且明顯使IVST 和LVPwT 下降，逆轉(zhuǎn)了左室肥厚，減少了心肌重構(gòu)，有進(jìn)一步改善CHF 患者心功能的療效，用藥過程中。其機(jī)制與采用左卡尼丁替代療法改善衰竭心肌能量代謝，增加能量產(chǎn)生而提高組織器官的功能，同時減少有害物質(zhì)在心肌細(xì)胞內(nèi)的堆積，減輕心肌損傷，抑制因卡尼丁缺乏對心肌代謝的不良作用，使心臟功能得以修復(fù)和改善，且用藥過程中，未發(fā)現(xiàn)明顯副作用，安全有效。

［1］宋 潔，李 輝，陳會民.左卡尼汀在維持性血液透析患者中的臨床應(yīng)用［J］.臨床誤診誤治，2010，23(1):85-87.

［2］劉福頌，潘 瑜，周長勇.慢性充血性心力衰竭的心臟同步化治療［J］.安徽醫(yī)藥，2006，10(12):943-934.

［3］殷廣富，陳金明，主編.心臟能量學(xué)［M］.上海:上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002:179-181.

［4］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:169-170.

［5］胡大一，吳 彥.心力衰竭的現(xiàn)代治療［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003:83-88.

［6］Eknoyan G，Lindberg JS.On the evolving nature of understanding dialysis-related disorders［J］.Am J KidneyDis，2003，41(4 Suppl 4):1-3.

［7］施 建，劉 蘇，謝謂芬.左旋卡尼汀的臨床作用［J］.中國臨床藥學(xué)雜志，2005，14(2):128-130.

［8］超員祥，董 麗.對血液透析患者臨床上使用左卡尼汀的體會［J］.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2007，6(5):412-413.

［9］于 健.左卡尼汀及其臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2007，20(4):362-363.

［10］廖彩霞，虞惠康，朱虹云.高效液相色譜法測定注射用左卡尼汀的含量［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(9):1318-1319.

［11］Reddy V，Bhandari S，Seymour AM.Myocardial function，energy provision，and carnitine deficiency in experimental uremia［J］.J Am Soc Nephrol，2007，18(1):84-92.

［12］Bellinghieri G，Santoro D，Calvani M ，et al.Carnitine and hemodialysis［J］.Am J Kidney Dis，2003，41(3 Suppl 1):116-122.

［13］Ayus JC，Go AS，Valderrabano F，et al.Efects of erythropoietin on left ventricular hypertrophy in adults with severe chronic renal failure and hemoglobin＜10 g/dl［J］.Kidney Int，2005，68(2):788-795.

［14］余堂宏，胡 宏，劉金洪.左卡尼汀對慢性腎衰竭維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2007，10(15):1241-1242.

［15］Pauly D F，Pepine CJ.The role of carnitine in myocardial dysfunction［J］.Am J kidney Dis，2003，41(4 Suppl 4):35-43.