丁立功 王春紅

近年來，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(perculaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已經(jīng)成為一種微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的成熟技術。但對于嚴重鈣化椎間盤突出，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除仍然較為困難。2010年5月～2012年6月采用后方椎板間隙入路治療L5S1鈣化椎間盤突出，取得滿意療效，總結(jié)如下。

資料與方法

1.病例資料 本組22例，男12例，女10例;年齡46～76歲，平均63歲。均為L5S1鈣化椎間盤突出。

2.手術方法

患者采用俯臥、屈髖、屈膝位。在C臂X光機下定位，按設計好的路線在體表標志，局麻后手術。進針點在L5S1間隙正中，斜向外側(cè)穿刺，刺向小關節(jié)突內(nèi)側(cè)，刺到骨質(zhì)后針尖向內(nèi)傾斜刺入黃韌帶。C臂定位穿刺準確后，將針刺入椎間盤，在這一過程中要密切觀察有無腦脊液流出及病人疼痛情況，如果病人疼痛劇烈或有腦脊液流出需調(diào)整穿刺針位置或更改入路。C臂再次透視，位置良好后，注入美蘭，通過導絲逐級將錐狀套管及帶斜面工作套管置入，調(diào)整套管，顯露鈣化椎間盤，用環(huán)鉆或小骨鑿去除鈣化椎間盤，應用大小不同的髓核鉗取出突出物及盤內(nèi)髓核組織。轉(zhuǎn)動套管斜面，觀察后縱韌帶及硬膜外脂肪，無壓迫組織后取出工作通道，傷口可縫合一針或直接粘貼。

3.術后處理術后臥床一天，一周內(nèi)以臥床休息為主，一周后出院。一月內(nèi)不能工作及體力勞動。佩戴腰圍4～6周。

結(jié) 果

手術時間40～100min，平均65min。術中未出現(xiàn)硬膜囊破裂及神經(jīng)損傷，術后未出現(xiàn)并發(fā)癥。隨訪3～10個月，平均6個月。術前VSA評分為(7.6±1.21)分，術后為(2.3 ±1.1)，與術前比有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。根據(jù)Macnab標準評估治療效果，優(yōu)10例，良11例，可1例。

討 論

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡直接摘除突出或脫出的髓核組織，因其開放性手術的療效和微小損傷，近年來受到越來越多人的歡迎。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術入路有經(jīng)側(cè)方的椎間孔入路和L5S1后方椎板間孔入路。在經(jīng)側(cè)方椎間孔入路中，由于不能鏡下直視鈣化物，很難切除鈣化椎間盤，因此椎間盤鈣化是手術禁忌［1］。而經(jīng)椎板間孔入路可以鏡下直視鈣化椎間盤，可以較為容易的切除鈣化的椎間盤。

在L5S1椎間盤突出的病人中，有一部分由于髂嵴比較高，經(jīng)側(cè)方椎間孔入路比較困難，但經(jīng)椎板間孔入路就比較簡單。但術前應測量椎板間孔的大小，如椎板間孔小于工作套管的外徑，則不能應用這種方法。采用椎板間隙入路時要采用從中線向外刺向小關節(jié)內(nèi)側(cè)，并緊貼小關節(jié)滑向椎管，我們術中所見手術通道大部分是在黃韌帶和椎板間進入椎間盤，這樣比較安全，所做病人沒有出現(xiàn)腦脊膜破裂病例。在切除鈣化椎間盤時，應注意應用工作套管保護神經(jīng)根，同時可旋轉(zhuǎn)套管擴大觀察的視野及鏡下工作的范圍。

對于L5S1鈣化椎間盤突出，采用椎板間隙入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術，創(chuàng)傷小、恢復快，是一種較好方法如圖1。

1 李正宇.經(jīng)皮椎間孔鏡技術在腰椎間盤突出癥治療中的應用與進展［J］.西南軍醫(yī)，2012，14(7):634 －636.