張奇林，趙 青

（1.武漢大學(xué) 社會(huì)保障研究中心，湖北 武漢430072；2.中國(guó)人民大學(xué) 公共管理學(xué)院，北京100872）

全民社保與社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展＊

張奇林1，趙 青2

（1.武漢大學(xué) 社會(huì)保障研究中心，湖北 武漢430072；2.中國(guó)人民大學(xué) 公共管理學(xué)院，北京100872）

在人口老齡化的背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老模式逐漸成為應(yīng)對(duì)老齡化危機(jī)的重要方式。但該模式在資金與服務(wù)上面臨困境，普惠型的全民社保體系為社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展帶來(lái)了新的契機(jī)。養(yǎng)老保險(xiǎn)、社會(huì)救助和老年津貼等收入保障制度筑牢了居家老年人經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的基礎(chǔ)，醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等醫(yī)療保健制度從經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償與服務(wù)提供雙方面支撐起該模式的發(fā)展。但是尚不完善的全民社保制度無(wú)法完全解決社區(qū)居家養(yǎng)老模式面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)。社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展出路在于抓住歷史機(jī)遇，重構(gòu)參與主體之責(zé)任，充分發(fā)揮社區(qū)的主體作用，以實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

社區(qū)居家養(yǎng)老；全民社保；收入保障；服務(wù)支持

一、人口老齡化與社區(qū)居家養(yǎng)老

（一）我國(guó)人口老齡化狀況

我國(guó)第六次人口普查的最新數(shù)據(jù)顯示，2010年底，全國(guó)總?cè)丝谝堰_(dá)到13.7億人，其中60歲及以上人口為1.78億人，占總?cè)丝诘?3.26%；65歲及以上人口為1.19億人，占8.87%［1］。已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)聯(lián)合國(guó)公布的老齡化社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［2］，我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)已是不爭(zhēng)的事實(shí)。

從老年人口撫養(yǎng)比［3］來(lái)看，2009年我國(guó)已達(dá)到11.6%，比1990年上升了3.3個(gè)百分點(diǎn)，這就意味著如今9個(gè)勞動(dòng)人口要撫養(yǎng)1個(gè)老年人口。根據(jù)聯(lián)合國(guó)的預(yù)測(cè)，從2010年開(kāi)始，我國(guó)老年撫養(yǎng)比加速上升，20多年后將是3個(gè)勞動(dòng)人口對(duì)應(yīng)1個(gè)老年人口，40年后將是2個(gè)勞動(dòng)人口對(duì)應(yīng)1個(gè)老年人口［4］。

更為重要的是，我國(guó)是在經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)，現(xiàn)代化尚未成熟的情況下步入老齡社會(huì)的，屬于典型的未富先老。因此，在應(yīng)對(duì)老齡化危機(jī)的過(guò)程中，我國(guó)面臨著更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)：老年人口規(guī)模龐大，老齡化發(fā)展迅速，勞動(dòng)人口贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)沉重，以及區(qū)域、城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡。

（二）社區(qū)居家養(yǎng)老的使命與困境

隨著我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌和社會(huì)轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)養(yǎng)老方式在人口老齡化危機(jī)加劇的情況下困難重重。一方面，家庭結(jié)構(gòu)的小型化、核心化，以及大批青壯年離鄉(xiāng)進(jìn)城的人口流動(dòng)趨勢(shì)，使得無(wú)論在城市還是農(nóng)村，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的功能逐漸衰弱。另一方面，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展滯后也無(wú)法滿足老年人日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老需求。截止2009年底，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總床位數(shù)是266萬(wàn)張，平均每100位老人擁有1.5張的床位［5］，這與發(fā)達(dá)國(guó)家每100位老人擁有5～7張的標(biāo)準(zhǔn)相比，是比較低的。在此背景下，以“星光計(jì)劃”為開(kāi)端，社區(qū)居家養(yǎng)老模式應(yīng)運(yùn)而生。在新的時(shí)代條件下，它不僅承擔(dān)著應(yīng)付老齡化危機(jī)的重任，更肩負(fù)著實(shí)現(xiàn)健康老齡化的歷史使命。

“社區(qū)居家養(yǎng)老”模式是將西方“社區(qū)照顧”理念與我國(guó)老年人福利相融合的一種制度創(chuàng)新。它整合了社會(huì)和家庭的養(yǎng)老功能，即勞務(wù)養(yǎng)老由社會(huì)承擔(dān)，精神生活養(yǎng)老由家庭承擔(dān)，物質(zhì)方面養(yǎng)老由國(guó)家、集體和個(gè)人共同承擔(dān)［6］。社區(qū)通過(guò)整合社區(qū)資源，聯(lián)系基層政府組織，協(xié)調(diào)家庭與社區(qū)之間的關(guān)系，為社區(qū)內(nèi)居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等系列養(yǎng)老服務(wù)。

隨著社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展，一些新的問(wèn)題迅速涌現(xiàn)，其中資金和服務(wù)已成為制約該模式進(jìn)一步發(fā)展的主要障礙。首先，社區(qū)居家養(yǎng)老保障資金不足。在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里，由于社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，許多獨(dú)居、孤寡老年人的基本生活來(lái)源都得不到保障，更不用談去購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)。另外，社區(qū)資金來(lái)源有限（主要來(lái)自政府財(cái)政撥款），投入不足，一定程度上影響了社區(qū)老年福利服務(wù)的供給質(zhì)量。其次，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展滯后。目前服務(wù)項(xiàng)目偏重于日常生活護(hù)理和家政服務(wù)，醫(yī)療保健服務(wù)設(shè)施較少，精神慰藉服務(wù)尚未引起足夠的重視［7］。

二、全民社保體系的構(gòu)建與社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展

隨著我國(guó)以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)的加快，全民普惠型的社會(huì)保障體系正在逐步成型，這為需要依托廣泛社會(huì)資源的社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展帶來(lái)了契機(jī)。

（一）社會(huì)保障與社區(qū)居家養(yǎng)老的關(guān)系

社區(qū)居家養(yǎng)老以滿足老年人的需求為宗旨。老年人的需求可概括為兩個(gè)層次和三大板塊，即物質(zhì)層面的需求和精神層面的需求，經(jīng)濟(jì)保障（主要是收入保障）、生活照顧和精神慰藉三大板塊［8］。社區(qū)居家養(yǎng)老通過(guò)收入流、服務(wù)流和精神流的輸出來(lái)滿足老年人的需求。在精神流方面，家庭具有不可替代的作用，它在很大程度上決定了社區(qū)居家養(yǎng)老的地點(diǎn)和方式；在收入流和服務(wù)流方面，既有政府正式的制度安排，也有個(gè)人、家庭、市場(chǎng)、社會(huì)等非正式的制度安排。

社會(huì)保障是以國(guó)家作為堅(jiān)強(qiáng)后盾，向全體公民提供的以應(yīng)對(duì)年老、疾病、失業(yè)等各種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，免除人們生活后顧之憂的制度安排。社會(huì)保障制度通常包涵三個(gè)方面的內(nèi)容：體現(xiàn)政府保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體責(zé)任的社會(huì)救助制度，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與權(quán)利義務(wù)對(duì)等的社會(huì)保險(xiǎn)制度，以及側(cè)重為某一類特殊群體（老年人、兒童、婦女、精神病人等）提供服務(wù)的社會(huì)福利制度。其中社會(huì)救助和社會(huì)保險(xiǎn)是社區(qū)居家養(yǎng)老的收入保障計(jì)劃，各種養(yǎng)老保險(xiǎn)計(jì)劃是大多數(shù)老年人主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，是社區(qū)居家養(yǎng)老收入流的主體。老年人福利是服務(wù)流的一個(gè)主要源流，作為強(qiáng)制性實(shí)物轉(zhuǎn)移計(jì)劃的醫(yī)療保險(xiǎn)則是服務(wù)流的另一個(gè)主要源流。因此，從收入保障和生活照顧兩個(gè)方面來(lái)看，社會(huì)保障是社區(qū)居家養(yǎng)老模式發(fā)展的基礎(chǔ)和保證。

社會(huì)保障的產(chǎn)生是工業(yè)化背景下家庭保障功能衰退的結(jié)果，社會(huì)保障的發(fā)展又進(jìn)一步削弱了家庭保障的功能。但社會(huì)保障畢竟難以取代傳統(tǒng)的家庭保障，特別是在像中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，社會(huì)保障體系尚不健全，家庭養(yǎng)老觀念根深蒂固，而實(shí)際的保障功能卻喪失殆盡。因而回歸家庭，發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老有其內(nèi)在的必然性和合理性。在此背景下，社會(huì)保障是強(qiáng)化家庭養(yǎng)老功能，發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老的重要資源。

改革開(kāi)放30多年來(lái)，我國(guó)的社會(huì)保障制度經(jīng)歷了從“國(guó)家－單位保障制”到“國(guó)家－社會(huì)保障制”的全面而深刻的制度變革［9］，逐漸形成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次社會(huì)保障體系框架。

（二）全民社保對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老的支撐

作為一種長(zhǎng)期項(xiàng)目，養(yǎng)老是一項(xiàng)對(duì)資源（資金和服務(wù)）依賴性很強(qiáng)的系統(tǒng)工程。要想維持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)持續(xù)而有效的運(yùn)行，穩(wěn)定的資金保障和服務(wù)供給至關(guān)重要。而這些資源的獲取，僅僅靠社區(qū)或志愿者的努力是難以為繼的，需要從制度層面予以確認(rèn)。我國(guó)目前正致力于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，這就為社區(qū)居家養(yǎng)老的持續(xù)發(fā)展，提供了非常有力的制度保證和物質(zhì)支撐。

在資金支持方面，我國(guó)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度在保障老年人基本經(jīng)濟(jì)生活來(lái)源方面發(fā)揮著重要作用。目前，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，覆蓋范圍擴(kuò)至城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工、個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員，養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系能夠跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)。新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)自2009年推行以來(lái)，全國(guó)已有838個(gè)縣和4個(gè)直轄市的大部分區(qū)縣納入國(guó)家試點(diǎn)，12個(gè)省份的298個(gè)縣自費(fèi)開(kāi)展試點(diǎn)，已有3 500多萬(wàn)農(nóng)村老年人領(lǐng)取待遇，2010年末，參加新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到1億人［10］。對(duì)于不符合職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保條件的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，國(guó)家決定自2011年7月1日起，啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。今年試點(diǎn)范圍覆蓋全國(guó)60%的地區(qū)，明年基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋［11］。社會(huì)救助各項(xiàng)制度逐步完善，供養(yǎng)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)提高，救助惠民范圍不斷擴(kuò)大。截至2009年底，全國(guó)共有1 141.8萬(wàn)戶2 347.7萬(wàn)城市居民，2 290.6萬(wàn)戶4 759.3萬(wàn)農(nóng)村低保對(duì)象得到了最低生活保障。其中，城市平均低保標(biāo)準(zhǔn)為每人每月227.8元，低保對(duì)象月人均補(bǔ)助為165元，農(nóng)村平均低保標(biāo)準(zhǔn)為每人每月100.8元，月人均補(bǔ)助為64元［10］。農(nóng)村五保供養(yǎng)制度逐步落實(shí)，供養(yǎng)水平也隨物價(jià)上漲而相應(yīng)提高。臨時(shí)救助制度正在建立健全，部分農(nóng)村人口和生活特別困難的城市低保邊緣家庭亦能得到政府給予的臨時(shí)救助。我國(guó)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和最低生活保障制度筑牢了城鄉(xiāng)老年人社區(qū)居家養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，為老年人購(gòu)買社區(qū)服務(wù)，享受醫(yī)療保健提供了可能。

老與病相生，醫(yī)與養(yǎng)相連。我國(guó)日臻完善的醫(yī)療保健制度為社區(qū)居家養(yǎng)老提供了費(fèi)用與服務(wù)上的雙重支撐。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)水平不斷提高，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。2009年各級(jí)政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，2011年政府對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到了每人每年200元。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和全國(guó)農(nóng)民人均純收入的6倍以上。截止2010年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超過(guò)4億人［12］，加上參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的8.36億人（參保率為96%），享有基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)居民已超過(guò)12億人。其次，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度通過(guò)資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶及其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并開(kāi)展醫(yī)療救助服務(wù)，幫助本沒(méi)有能力參加城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民享有基本醫(yī)療保健。截至2009年底，城市醫(yī)療救助共救助417.2萬(wàn)人次，全年累計(jì)支出城市醫(yī)療救助資金35.3億元；農(nóng)村醫(yī)療救助共救助688.4萬(wàn)人次，民政部門資助參加合作醫(yī)療3 689.8萬(wàn)人次，全年累計(jì)支出農(nóng)村醫(yī)療救助資金58.6億元［13］。最后是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效提供。在新醫(yī)改推進(jìn)的過(guò)程中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)下沉越來(lái)越受到關(guān)注。在基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)方面，國(guó)家計(jì)劃實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目，為農(nóng)村基層培養(yǎng)和輸送合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，同時(shí)做好1.5萬(wàn)名基層醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，力爭(zhēng)到2012年實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制上，國(guó)家自新醫(yī)改以來(lái)便加大公立醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人才、技術(shù)、管理、服務(wù)等方面的支持力度，推進(jìn)基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)，這就為老年人在社區(qū)即可享有便捷和低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造了條件。

（三）社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

全民社保只是一項(xiàng)制度，一種資源，對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老起必要的支撐作用，但它不能也不可能替代或囊括其他制度和資源，而需要同其他制度和資源一道共同支撐社區(qū)居家養(yǎng)老。而且全民社保本身有著明顯的局限性。一方面，我國(guó)全民社保體系正處于構(gòu)建階段，制度設(shè)計(jì)和政策實(shí)施尚有許多不完善之處；另一方面，全民社保不是明確的責(zé)任主體，它只是社區(qū)居家養(yǎng)老所必需的一種資源。社區(qū)作為社區(qū)居家養(yǎng)老模式中主要的責(zé)任主體，其動(dòng)員、組織、協(xié)調(diào)和利用資源，提供服務(wù)的能力顯得尤為重要。因此，全民社保為社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展帶來(lái)機(jī)遇的同時(shí)，我們也必須看到這一養(yǎng)老方式所面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

第一，收入保障水平較低。城鄉(xiāng)社會(huì)救助，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)以及老年津貼的補(bǔ)助水平偏低，保障老年人基本生活的功能有限。近年來(lái)，雖然城市低保對(duì)象的絕對(duì)收入在提高，但其相對(duì)收入（即救助金標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于人均可支配收入的比例）在不斷下降［14］。2009年，全國(guó)城市低保平均標(biāo)準(zhǔn)僅占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的15.91%①，農(nóng)村低保平均標(biāo)準(zhǔn)占農(nóng)村居民人均純收入的23.48%②，保障標(biāo)準(zhǔn)均較低。2005年至今，企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金雖已連續(xù)6年進(jìn)行上調(diào)，但養(yǎng)老金的替代率卻在持續(xù)下降，目前已降至50%以下［15］。這就意味著，退休人員的生活較退休前會(huì)有較大退步③。老年津貼制度雖已在多個(gè)省份試點(diǎn)推行，但無(wú)論是覆蓋范圍還是保障水平，都處于比較低的層次，并且受益對(duì)象多傾向于高齡老人，因而它對(duì)于支持老年人享受優(yōu)質(zhì)的社區(qū)照顧是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

第二，制度銜接有問(wèn)題。全民社保是一個(gè)內(nèi)容龐雜且碎片化的體系，并通過(guò)收入保障與服務(wù)支持兩方面嵌入到社區(qū)居家養(yǎng)老的內(nèi)容之中來(lái)提供支撐，因而各項(xiàng)制度間的整合銜接將是推動(dòng)社區(qū)居家養(yǎng)老資源有效配置和發(fā)揮養(yǎng)老保障之最大功效的關(guān)鍵。目前，醫(yī)療救助通過(guò)對(duì)城鄉(xiāng)低保家庭、五保戶在個(gè)人繳費(fèi)方面進(jìn)行補(bǔ)助，資助其加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，從而享有基本醫(yī)療保障待遇。農(nóng)村五保供養(yǎng)與城鄉(xiāng)最低生活保障制度也應(yīng)在促進(jìn)城鄉(xiāng)貧困老年人參與新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，從而有資格享有基本老年收入保障上起到聯(lián)動(dòng)作用。然而，制度間的有效銜接對(duì)相關(guān)配套設(shè)施提出了一定挑戰(zhàn)，對(duì)各項(xiàng)保障制度在經(jīng)辦管理、結(jié)算方法、人員信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用核算等方面提出了更高的信息共享與平臺(tái)管理的要求。

第三，城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)展不平衡。其一，政策、法規(guī)明顯向城鎮(zhèn)社區(qū)傾斜。如《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)社區(qū)服務(wù)工作的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2006〕14號(hào)），就為城市社區(qū)的建設(shè)和發(fā)展提供了有利的政策環(huán)境。而國(guó)家層面上的關(guān)于農(nóng)村社區(qū)服務(wù)工作的綜合法規(guī)，至今仍然缺失。其二，城鄉(xiāng)社保在資源配置和保障水平上的差距也會(huì)加劇城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)展的不平衡。這在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方面表現(xiàn)得最為突出。疾病預(yù)防、健康保健以及社區(qū)服務(wù)提供是農(nóng)村基層衛(wèi)生的薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)展遠(yuǎn)滯后于城市社區(qū)。另外，城鄉(xiāng)老年人在收入保障方面的差距也會(huì)影響到他們?cè)谏鐓^(qū)享有的居家養(yǎng)老的服務(wù)水平。

第四，社區(qū)服務(wù)功能有限。首先，在支撐整個(gè)社區(qū)服務(wù)正常運(yùn)作的經(jīng)費(fèi)方面，存在經(jīng)費(fèi)來(lái)源單一和資金投入不足的問(wèn)題。其次，從服務(wù)設(shè)施上看，許多社區(qū)沒(méi)有專門的社區(qū)托老中心，沒(méi)有老年公寓；從服務(wù)內(nèi)容上看，社區(qū)服務(wù)多集中于簡(jiǎn)單的生活照料和家政服務(wù)，而涉及到心理咨詢、精神慰藉、文化娛樂(lè)、老年人社會(huì)參與、法律維權(quán)、全面康復(fù)等更高層次的需要卻缺乏相應(yīng)的服務(wù)。再次，志愿者隊(duì)伍發(fā)展不充分，主要表現(xiàn)在志愿者人數(shù)少，對(duì)志愿者缺乏規(guī)范化和專業(yè)化管理，導(dǎo)致志愿者服務(wù)無(wú)法滿足社區(qū)發(fā)展的需要。

第五，老年人的長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題。老年人的長(zhǎng)期護(hù)理既包括健康老年人的長(zhǎng)期護(hù)理，更包括失能老年人的長(zhǎng)期護(hù)理。我國(guó)全民社保的制度設(shè)計(jì)中并沒(méi)有老年人長(zhǎng)期護(hù)理的內(nèi)容，但老年人長(zhǎng)期護(hù)理的需求卻非常巨大。根據(jù)2011年全國(guó)老齡辦發(fā)布的《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，2010年末全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人大約為3 300萬(wàn)，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1 080萬(wàn)，占總體老年人口6.23%。到2015年，即“十二五”期末，我國(guó)部分失能和完全失能老年人將達(dá)4 000萬(wàn)人，比2010年增加700萬(wàn)人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總?cè)丝诘谋戎剡M(jìn)一步提高［15］。不同于能夠自理的老年人對(duì)醫(yī)療保健的一般需求，這部分龐大的老年失能群體對(duì)長(zhǎng)期性專業(yè)護(hù)理，如專業(yè)人士的上門護(hù)理，居家康復(fù)療養(yǎng)，癡呆性老年人生活護(hù)理，提出了迫切需求。在全民社保體系的構(gòu)建過(guò)程中，一個(gè)與專業(yè)護(hù)理服務(wù)提供相關(guān)聯(lián)的新險(xiǎn)種“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”呼之欲出。如何整合現(xiàn)有制度資源，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)失能老人的有效照料，是社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的巨大挑戰(zhàn)。

三、實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展之路徑

全民社保體系的建設(shè)為社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展帶來(lái)了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展，我們認(rèn)為要從以下兩個(gè)方面入手。

（一）責(zé)任分擔(dān)的理念建構(gòu)

社區(qū)居家養(yǎng)老作為老年福利體系中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，涉及到國(guó)家（政府）、家庭（個(gè)人）、社會(huì)等多元的責(zé)任主體。因而養(yǎng)老保障責(zé)任在各主體間的合理分擔(dān)是社區(qū)居家養(yǎng)老可持續(xù)發(fā)展的前提和動(dòng)力。

政府作為社會(huì)福利事業(yè)的規(guī)劃者，其責(zé)任應(yīng)定位于宏觀政策的制定、配套制度的支持及協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)社區(qū)的統(tǒng)籌發(fā)展上。政府應(yīng)首先制定相關(guān)法律法規(guī)，從政策和資金上支持社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。其次，應(yīng)繼續(xù)完善全民社保體系的構(gòu)建，做好收入保障與服務(wù)支持制度內(nèi)部的有效銜接，適時(shí)探索建立新的護(hù)理保險(xiǎn)制度，以共同配套支撐社區(qū)居家養(yǎng)老。政府還應(yīng)堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)老年人在享有居家養(yǎng)老服務(wù)方面的差距。城鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)體系和農(nóng)村社區(qū)服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展要遵循相同的制度理念，采用協(xié)調(diào)的制度標(biāo)準(zhǔn)，保證城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)軟件和硬件的均衡投入，確保老年人享受社會(huì)服務(wù)的公平性。

家庭對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，承載著他們畢生的經(jīng)歷與回憶，是個(gè)人情感的重要寄托。特別是在有著“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)文化觀念的中國(guó)，家庭往往能給人們帶來(lái)真切的安全感和歸屬感。就其在養(yǎng)老保障中的功能而言，家庭作為非正式照顧的主要形式，在老年人的情感交流、精神慰藉和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件方面有著不可替代的優(yōu)越性。

社區(qū)作為聯(lián)系政府、家庭與老人和各種社會(huì)資源的紐帶，是社區(qū)居家養(yǎng)老的核心。社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展，應(yīng)凸顯社區(qū)的主體責(zé)任。

（二）凸顯社區(qū)的主體責(zé)任

西方學(xué)者早在20世紀(jì)60年代就對(duì)社區(qū)功能進(jìn)行了定位。Litwak和Meyer基于適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)控制與社會(huì)目標(biāo)的達(dá)成，認(rèn)為正規(guī)組織與初級(jí)群體（非正式組織）這兩種常見(jiàn)的社會(huì)形式需要溝通與結(jié)合，而維持二者的平衡需要一種溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。社區(qū)基層組織無(wú)疑就在其中充當(dāng)了倡導(dǎo)和組織社區(qū)居民，協(xié)調(diào)社區(qū)與正規(guī)組織間關(guān)系的重要角色。具體到老年福利領(lǐng)域，服務(wù)老年人的社區(qū)工作從強(qiáng)調(diào)潛能，激發(fā)主動(dòng)性，鼓勵(lì)社區(qū)參與，促進(jìn)社會(huì)意識(shí)等方面，全面增強(qiáng)服務(wù)老年人的能力?？梢?jiàn)，社區(qū)居家養(yǎng)老模式中社區(qū)的地位舉足輕重。

第一要整合各種制度資源。社區(qū)應(yīng)抓住全民社保構(gòu)建的有利契機(jī)，發(fā)揮其在落實(shí)社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)、老年津貼以及基層衛(wèi)生服務(wù)中的平臺(tái)作用，真正做到從收入保障與服務(wù)提供兩方面支撐社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展。在條件成熟的情況下，探索在社區(qū)建立以護(hù)理救助制度為兜底，以社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)為主體，以商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系，滿足失能、半失能及高齡老年人就近的專業(yè)化照顧的需要。另外，社區(qū)還須動(dòng)員社會(huì)各方力量，讓企業(yè)、民間組織、社會(huì)團(tuán)體、慈善機(jī)構(gòu)廣泛參與到社區(qū)居家養(yǎng)老的資金籌集、產(chǎn)業(yè)建設(shè)和監(jiān)督管理中來(lái)。對(duì)于依靠社會(huì)力量舉辦的養(yǎng)老服務(wù)，可以適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，向所有有需要的老年人提供低收費(fèi)的，又與其經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)的上門服務(wù)和護(hù)理。

第二要加強(qiáng)社區(qū)自身建設(shè)。人員隊(duì)伍與基礎(chǔ)設(shè)施是社區(qū)功能發(fā)揮的重要保障。一方面，社區(qū)亟需打造一支技術(shù)人員與志愿者相結(jié)合的專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍。另一方面，建立和完善具備信息化、人性化功能的基礎(chǔ)設(shè)施，包括信息互通和資源共享的網(wǎng)絡(luò)化信息平臺(tái)、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)呼叫、電話求助等人性化服務(wù)系統(tǒng)。

第三要支持家庭養(yǎng)老功能?！吧鐓^(qū)居家養(yǎng)老”的落腳點(diǎn)在“居家”，體現(xiàn)了對(duì)家庭養(yǎng)老功能的重視。社區(qū)可通過(guò)開(kāi)展針對(duì)老年人家屬的“一對(duì)一”的專業(yè)咨詢、培訓(xùn)講座、免費(fèi)上門服務(wù)等公益項(xiàng)目，提高社區(qū)居家養(yǎng)老的質(zhì)量和水平，使老年人在健康養(yǎng)老的過(guò)程中找到幸福感與歸屬感。

總之，在新的歷史條件下，社區(qū)居家養(yǎng)老模式應(yīng)抓住普惠型全民社保體系構(gòu)建的機(jī)遇，充分利用制度建構(gòu)與整合過(guò)程中的各種資源優(yōu)勢(shì)，在責(zé)任合理分擔(dān)的基礎(chǔ)上凸顯社區(qū)的主體作用，最大程度地滿足老年人不同層次的養(yǎng)老需求，最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)的健康老齡化。

注釋：

① 這一數(shù)據(jù)是根據(jù)《2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》提供的“2009年全國(guó)城市低保平均標(biāo)準(zhǔn)227.75元/人/月”相關(guān)數(shù)據(jù)，以及《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2010》公布的“城鎮(zhèn)居民人均可支配收入17 175元/人/年”計(jì)算而得。

② 這一數(shù)據(jù)根據(jù)《2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》提供的“2009年全國(guó)農(nóng)村低保平均標(biāo)準(zhǔn)100.84元/人/月”，以及《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2010》公布的“農(nóng)村居民人均純收入5 153元/人/年”計(jì)算而得。

③ 根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，養(yǎng)老金替代率大于70%，即可維持退休前的生活水平；在60%～70%之間，可維持基本生活水平；低于50%，生活水平較退休前會(huì)有大幅度的下降。

［1］2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)（第1號(hào)）［EB/OL］.［2011－06－08］http：∥www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/t20110428＿4027222 32.htm.

［2］易富賢.2012年中國(guó)人口危機(jī)全面爆發(fā)［EB/OL］.（2010－08－06）［2011－03－08］http：∥finance.ifeng.com/opinion/fhzl/20100806/2485246.shtml.

［3］我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總床位數(shù)266萬(wàn)，210萬(wàn)在農(nóng)村但空置大［EB/OL］.（2010－09－21）［2011－03－08］http：∥politics.people.com.cn/GB/1026/12788125.html.

［4］楊文忠.社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期我國(guó)城市家庭養(yǎng)老模式初探［J］.武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，1998（5）：82－85.

［5］孫澤宇.關(guān)于我國(guó)城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題與對(duì)策的思考［J］.中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院學(xué)報(bào)，2007（1）：101－198.

［6］張奇林.老年人保障的多層次性與倫理選擇［J］.中州學(xué)刊，2002（3）：159－161.

［7］鄭功成.從國(guó)家－單位保障制走向國(guó)家－社會(huì)保障制——30年來(lái)中國(guó)社會(huì)保障改革與制度變遷［J］.社會(huì)保障研究，2008（2）：1－21.

［8］新農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立惠及1億農(nóng)民［EB/OL］.（2010－12－31）［2011－03－20］http：∥gongyi.qq.com/a/20101231/000037.htm.

［9］國(guó)務(wù)院決定啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民社保試點(diǎn)明年全覆蓋［EB/OL］.（2011－06－01）［2011－08－01］http：∥news.sina.com.cn/c/2011－06－01/174622570490.shtml.

［10］民政部.民政部發(fā)布09年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)：進(jìn) 步 顯 著［EB/OL］.2010－02－20［2011－08－03］http：∥www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201002/20100200057757/shtml.

［11］記者.讓人人病有所醫(yī)——“十一五”醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成就綜述［N］.人民日?qǐng)?bào)，2010－10－12（01）.

［12］衛(wèi)生部新聞辦公室.全國(guó)基層衛(wèi)生和新農(nóng)合工作會(huì)議新聞稿之三 陳竺：保質(zhì)保量完成2011年基層衛(wèi)生和新農(nóng)合各項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)［EB/OL］.（2011－03－17）［2011－05－02］http：∥news.sina.com.cn/0/2011－03－17/134022122550/shtml.

［13］劉喜堂.當(dāng)前我國(guó)城市低保存在的突出問(wèn)題及政策建議［J］.社會(huì)保障研究，2009（4）：57.

［14］陳 婷.養(yǎng)老金替代率有下降趨勢(shì) 該如何購(gòu)買養(yǎng)老保險(xiǎn)［EB/OL］.（2011－05－06）［2011－08－20］http：∥finance.sina.com.cn/money/insurance/bxdt/20110506/18089804096.shtml.

［15］全國(guó)老齡辦宣傳部.《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》新聞發(fā)布稿［EB/OL］.（2011－03－01）［2011－08－30］http：www.cncaprc.gov.cn/info/13085.html.

Universal Social Security System and the Development of the Model of Home－based Caring in Community for the Elderly

ZHANG Qi－lin1，ZHAO Qing2
（1.Research Centre for Social Security，Wuhan University，Wuhan 430072，Hubei，China；2.School of Public Management，Renmin University of China，Beijing100872，China ）

While the model of home－based caring in community for the elderly has become an important approach to dealing with the crisis of aging within the context of population aging，it meets with some difficulties in financing and service offering.The model sees opportunities when the universal social security system is being built now.Income security system including pension，social assistance，and old age allowance，makes great contributions to the economic base of caring for the elderly.Health care system，which is composed of medical insurance，medical assistance and health services，plays a significant role in supporting the model in the aspects of financing and service.Nevertheless，the imperfectness of the social security system at present cannot completely solve the problems and challenges the model is facing.To realize the goal of healthy aging，this article argues that the sustainable development road for the caring model should be the appropriately sharing of responsibilities among government，family，and community，which must play a fundamental role in the model.

home－based caring in community for the elderly；universal social security；income security；service support

C916；F840.67

A

10.3963/j.issn.1671－6477.2012.01.024

2011－10－28

張奇林（1969－），男，湖北省洪湖市人，教育部人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地武漢大學(xué)社會(huì)保障研究中心教授，博導(dǎo)，管理學(xué)博士，主要從事社會(huì)保障理論與政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策、慈善與非營(yíng)利組織研究；趙 青（1989－），女，湖北省武漢市人，中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院碩士生。

教育部人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地重大項(xiàng)目（08JJD840204）；國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（10BGL102）

（責(zé)任編輯 易 明）