林偉鵬

(廣西武鳴縣人民醫(yī)院普外科，武鳴縣 530100)

甲狀腺疾病是一種多發(fā)性疾病。發(fā)病人群中以30～50歲的中青年女性為多。由于發(fā)病人群的這一特性，腔鏡甲狀腺切除術(endoscopic thyroidectomy，ET)便隨著人們生活質量的提高和對美容要求的提升而應運而生，并迅速發(fā)展為一門新技術。相對傳統(tǒng)甲狀腺手術(conventional thyroidectomy，CT)而言，ET不僅符合安全有效的基本要求，而且具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦少等優(yōu)點[1]。國內較早從事腔鏡外科的專家羅健[2]和胡三元[3]分別于2001年、2002年成功報道了8例和2例腔鏡甲狀腺良性腫物切除手術。目前，腔鏡技術在國內得到了廣泛的開展和推廣，本文就ET的臨床研究進展綜述如下。

1 手術適應證與禁忌證

1.1 適應證 一般因醫(yī)院的腔鏡技術水平及醫(yī)生的甲狀腺手術經(jīng)驗而異，具有一定的相對性。目前臨床上總結的適應證為:①甲狀腺單發(fā)結節(jié)最大直徑≤3 cm;②甲狀腺容積≤20 mL;③良性或低級濾泡性病變;④低度惡性的乳頭狀腺癌[4];⑤甲狀腺實質性單結節(jié)最大直徑≤6 cm;⑥Ⅱ度腫大以內的原發(fā)或繼發(fā)性甲亢;⑦無淋巴結轉移、無局部侵犯的低度惡性的甲狀腺癌等。Miccoli等[5]認為，行腔鏡甲狀腺手術的患者，甲狀腺單發(fā)結節(jié)最大直徑≤3 cm，且為良性;而Hong等[6]通過無氣腹方式，胸骨前徑路，成功切除腫塊直徑≥4 cm。王存川等[7]認為行腔鏡甲狀腺手術時，甲狀腺實質性單結節(jié)最大直徑應≤6 cm，囊性結節(jié)直徑則可以≥6 cm。楊彥等[8]以直徑5 cm的甲狀腺結節(jié)作為初期開展手術的上限，并發(fā)現(xiàn)較小的甲狀腺結節(jié)在手術中較易進行，安全性較好，結節(jié)所位于的部位對手術的影響關系不大。當前國內文獻報道一般認為甲狀腺實質性單結節(jié)最大直徑≤6 cm，國外報道最大直徑為8 cm。目前雖然對甲狀腺結節(jié)最大直徑還沒有統(tǒng)一的標準，但國內外專家普遍認為以直徑≤6 cm為佳。

1.2 禁忌證 禁忌證是ET發(fā)展中的制動器。禁忌證有甲狀腺惡性腫瘤、難以糾正的凝血機制障礙、甲狀腺功能亢進、大于6 cm的甲狀腺腫、有頸前手術史者等。隨著腔鏡技術的進步，禁忌證范圍會變窄。

2 手術操作方法

2.1 術前準備 ①術前準備中最重要的是判斷甲狀腺疾病的性質、手術適應證和禁忌證;因此，術前應詳細詢問病史，完善術前檢查。②心理準備:患者對手術的了解較少，心理負擔較大，擔心腔鏡手術成功率、安全性、費用的問題;因此，醫(yī)務人員在術前應耐心講解手術過程以及術后恢復情況、美容效果，減輕患者心理壓力，同時把腔鏡手術與傳統(tǒng)手術的優(yōu)缺點介紹給患者，使患者能以良好的心態(tài)配合手術。③對手術體位的練習，要從病人入院開始，指導病人進行適度的頭頸過伸位的練習。④手術區(qū)域皮膚準備。⑤胃腸道準備等。

2.2 手術徑路及操作方法 目前，ET徑路根據(jù)手術空間的建立途徑不同大致可分為四類:頸部三孔徑路、鎖骨下徑路、腋窩徑路、乳暈徑路。頸部三孔徑路最初由德國Gagner等[9]創(chuàng)立，在胸骨切跡上方正中做25 mm切口，沿頸白線切開帶狀肌，用手指鈍性分離氣管前筋膜，置入腔鏡，在其監(jiān)視下，用常規(guī)器械及腔鏡器械操作。鎖骨下徑路2002年由Oshima等[10]報道，在腫瘤側鎖骨下做10～15 mm切口，向甲狀腺方向分離，沿頸闊肌深面游離后，在頸闊肌平面下穿過2條kirscher鋼絲，提起固定于L形提拉裝置上，建立手術空間，于對側鎖骨下及腫瘤側頸側部分別穿刺5 mm trocar進行操作。這兩種徑路具有手術時間短、操作距離近、分離空間小、創(chuàng)傷輕微、手術空間維持方便等優(yōu)點，便于開展。但這兩種徑路多在頸部留有細小的手術瘢痕，美容效果不夠理想。Ikeda等[11]報道了腋窩徑路，手術操作為懸吊腫瘤側上肢，使腋窩暴露。在腋窩處做3 cm切口，沿胸大肌筋膜淺層頸闊肌下分離至甲狀腺，穿刺12 mm trocar，縫線固定;注入壓力為4 mm Hg CO2氣體，再置入腔鏡，在其監(jiān)視下于觀察孔下方穿刺2個5 mm trocar，置入抓鉗、超聲刀等腔鏡器械。此術式雖然美容效果最好，但不便處理對側的甲狀腺病，使其應用受到限制。2000年Ohgami等[12]報道了乳暈徑路，該徑路于腫瘤側乳暈5 mm切口，對側同一位置做12 mm切口，腔鏡直視下穿刺5 mm、10 mm trocar，插入相應腔鏡器械。該徑路避免了頸部手術切口，美容效果好，并可同時處理左、右側甲狀腺病變，術后頸部無切口，胸部手術瘢痕小，部位更隱蔽，易被內衣遮掩，最符合現(xiàn)代審美觀，已被大多數(shù)學者所接受，應用最為廣泛。其缺點是切口距病灶較遠，分離皮膚范圍較大，容易出現(xiàn)皮下積液，操作難度和手術創(chuàng)傷較其他路徑大。筆者認為，對于具體術式的選擇，應根據(jù)手術需要、病人的要求、及醫(yī)生的把握度進行斟酌。

3 并發(fā)癥及其防治

3.1 特有并發(fā)癥及防治 皮下氣腫、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、皮膚紅腫、淤斑、積液等，是ET特有的主要并發(fā)癥。韓國Bae等[13]報道，其對1998到2005年期間1 616例采用ET進行手術的患者進行了隨訪和調查問卷，發(fā)現(xiàn)皮膚感覺異樣是最常見的并發(fā)癥。皮下氣腫主要是因為CO2注入壓力控制不當，或手術時間過長所致。通過控制CO2壓力(68 mmHg)可以避免，手術結束后應盡可能地排盡頸前及上胸部CO2氣體，以減少CO2的吸收。高碳酸血癥和呼吸性酸中毒主要是因為CO2氣體在體內潴留產(chǎn)生高碳酸血癥，改變NaHCO3/H2CO3的正常比例，產(chǎn)生呼吸性酸中毒?？梢酝ㄟ^觀察患者呼吸變化，給予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的頻率和肺通氣量，可以得到糾正。皮膚紅腫、淤斑、積液等，這可能與不正確的手術操作，過度損傷皮下脂肪層、皮下小血管或真皮層有關。余振梅等[14]認為，熟悉喉返神經(jīng)正常解剖和變異，根據(jù)病人具體情況進行仔細操作，是避免喉返神經(jīng)損傷，特別是永久性損傷的關鍵。趙平武等[15]報道，其對15例患者行經(jīng)雙側乳暈三孔法腔鏡甲狀腺手術，術后1例頸部皮膚灼傷，1例胸部出現(xiàn)了皮下積液，認為減少及避免此類并發(fā)癥的關鍵在于，熟練掌握甲狀腺的解剖結構傳統(tǒng)及腔鏡操作技術。

3.2 常見并發(fā)癥 ET的其他并發(fā)癥與常規(guī)手術大致相同，如術中出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺功能低下、術后血腫等，其中喉返神經(jīng)損傷是最嚴重且最常見的并發(fā)癥之一[15，16]。喉返神經(jīng)損傷后會出現(xiàn)聲音嘶啞，甚至呼吸困難。究其原因主要有切斷、鉗夾、牽拉或超聲刀熱損傷等直接造成的損傷，但由于腔鏡的放大作用，術中容易識別喉返神經(jīng)，從而一定程度上ET較CT誤損傷發(fā)生率低。但李鋒等[17]認為，ET由于鏡面觀察面積小，視野較為狹窄，遇有細小出血更易影響術中操作，損傷喉返神經(jīng)的可能性較大。無論如何，喉返神經(jīng)損傷都是甲狀腺手術面臨的難題之一。為此，大量保護或預防喉返神經(jīng)損傷的探索研究成為了熱點，各家的觀點也不盡相同。有學者認為[17，18]術中顯露喉返神經(jīng)是避免損傷的好方法，但王永福[19]認為，顯露過程增加了損傷的可能性。筆者認為，是否顯露喉返神經(jīng)不能一概而論，應根據(jù)手術熟練度和患者的具體情況而定。

4 手術評價

4.1 療效評價 ET瘢痕隱蔽，達到了很好的美容效果，患者術后疼痛輕，住院時間短，術后恢復快，術后并發(fā)癥無明顯增加，得到了患者和醫(yī)務人員的充分肯定。龐泓等[20]對47例ET與CT療效進行比較，發(fā)現(xiàn)術后住院時間、疼痛評估ET組均優(yōu)于CT組。而術后并發(fā)癥ET組與CT組相比，差異無統(tǒng)計學意義。ET的療效得到了充分肯定。

4.2 安全性評價 盡管ET具有很好的美容效果，手術療效評價也高，但其手術需在皮下建立空間和CO2氣體灌注，對組織增加損傷。組織受到損傷后，機體就會對內外環(huán)境刺激做出非特異性生理反應，即應激反應，白細胞、C-反應蛋白常作為應激反應的監(jiān)測指標。Lombardi等[21]通過臨床隨機對照研究，對圍手術期白細胞和C-反應蛋白進行監(jiān)測，結果發(fā)現(xiàn)ET與CT手術應激反應的大小差異無統(tǒng)計學意義。手術會對機體造成創(chuàng)傷，機體創(chuàng)傷會引起免疫力的下降，在一定的范圍內，手術創(chuàng)傷越大，機體免疫功能受損就越嚴重。孫志剛等[22]對ET與CT對機體免疫功能的影響進行了研究，分別于術前1 d、術后第1天、第2天和第3天采集外周靜脈血，流式細胞儀檢測外周血淋巴細胞亞群(CD3、CD4+和CD8+T淋巴細胞比例)，免疫散射比濁法測定免疫球蛋白(IgA、IgG和IgM)，C-反應蛋白(CRP)及補體C3、C4含量。結果兩組中CD3、CD8+T淋巴細胞和補體C4在術后1 d較術前均明顯下降，IgG和補體C3在術后1 d和2 d較術前均明顯下降，CRP在術后1 d和2 d較術前均明顯上升;但兩組間，各免疫指標的變化差異無統(tǒng)計學意義。認為兩組對機體免疫功能均有一定程度的抑制作用，但差異無統(tǒng)計學意義。因此，從機體的應激反應和機體免疫力的變化情況來比較，ET并沒有增加對機體的損傷。從手術操作上看，雖然ET需要在胸、頸部皮下分離來制造手術空間，但是在胸、頸部筋膜淺、深層之間潛行進行，兩層之間為疏松結締組織，易于分離和推進，這也許是ET沒有增加機體損傷的主要原因。

4.3 患者主觀評價 隨著生活質量的提高，人們除了注重生理創(chuàng)傷降低之外，心理感受也是一個重要指標。甲狀腺術后暫時性的聲音改變和吞咽不適會給患者帶來心理負擔和焦慮的 心情[23]。易占波 等[24]通 過 癥 狀自評量表(symptom check list 90，SCL-90)研究患者甲狀腺術后1個月內的心理狀況，ET組患者SCL-90軀體化、人際關系、焦慮、抑郁4個因子評分明顯小于CT組(P＜0.05)，ET組術后頸部不適及吞咽困難發(fā)生率明顯小于CT組(P＜0.05)，ET組術后患者的心理狀況明顯好于CT組。ET能降低術后吞咽不適及頸前區(qū)活動不適的發(fā)生率，頸部無手術瘢痕、美容效果好等，符合人們對美的追求，亦可稱為“心理微創(chuàng)”手術。這也是此項技術得到迅速發(fā)展和推廣的關鍵原因之一。

近十幾年來，ET從無到有，作為一種全新的手術方式，處在早期的發(fā)展期，并逐步走向成熟[25]。目前，ET還存在許多不足之處，如需要先進的器械，對手術醫(yī)生要求高，不僅要有豐富的傳統(tǒng)甲狀腺手術經(jīng)驗，更需要內鏡手術技能，手術過程復雜，手術準備時間長，醫(yī)療費用高等。但ET是甲狀腺手術的一種革新，具有頸部無手術瘢痕、美容效果好、頸部皮膚神經(jīng)損傷少或不被損傷、麻木及感覺異常極少發(fā)生、頸部皮瓣游離較小、吞咽不適程度較輕等優(yōu)點，最重要的是，其滿足了當前女性對美的追求心理，能滿足患者的主觀心理需要，是一個具有鮮明時代性的產(chǎn)物。相信隨著腔鏡技術的進步和器械設備的改進，腔鏡甲狀腺切除術會得到更好的完善，腔鏡甲狀腺切除術將得到更廣泛的推廣和使用，必將會有更多的甲狀腺疾病患者可以享受到此項技術帶來的優(yōu)越性和好處。

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