賴 浩綜述 盧榜裕 審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，南寧市 530021)

直腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，手術(shù)切除是治療的首選。在疾病治愈的基礎(chǔ)上保留肛門，改善術(shù)后生活質(zhì)量是每個(gè)患者的愿望。超低位直腸癌(腫瘤下界距肛緣4～6 cm)的患者能否接受保肛手術(shù)，是結(jié)直腸外科領(lǐng)域探討的課題之一。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步、手術(shù)器械的改進(jìn)及圍手術(shù)期放化療技術(shù)的不斷更新，已有對(duì)超低位的直腸癌患者在切除腫瘤的同時(shí)保留了功能正常肛門的相關(guān)報(bào)道[1～3]。本文就超低位直腸癌之手術(shù)治療方式的研究進(jìn)展綜述如下。

1 我國(guó)直腸癌發(fā)病概況

我國(guó)的直腸癌發(fā)病率有呈逐年上升趨勢(shì)[4]。據(jù)首屆國(guó)際肛腸外科論壇暨第四屆全國(guó)直腸癌保肛手術(shù)研討會(huì)報(bào)

道，在我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病譜中，直腸癌的發(fā)病率位于肺癌、胃癌之后，居第三位，是影響國(guó)人健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。盡管跟西歐國(guó)家相比，我國(guó)的直腸癌發(fā)病率偏低[5]，但跟日本等亞洲國(guó)家相比形勢(shì)不容樂(lè)觀。我國(guó)的直腸癌發(fā)病有以下特點(diǎn):①直腸癌的發(fā)病率跟年齡呈正相關(guān)[6]，發(fā)病高峰在80～84歲年齡段;②男性的發(fā)病比例高于女性，考慮與吸煙、飲酒、生活壓力過(guò)大等因素有關(guān);③發(fā)生率較結(jié)腸癌高;④65% ～75%的患者為低位癌[7];⑤15%的患者為30 歲以下青年人[7]。

2 保肛手術(shù)的研究進(jìn)展

在確保腫瘤根治的前提下提高低位直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量是每個(gè)外科醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)。低位直腸癌的治療，已從以往的單一以切除腫瘤、提高遠(yuǎn)期生存率為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展到目前的在確保腫瘤根治的基礎(chǔ)上保留完整的肛門功能，排尿功能及性功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

2.1 保肛觀念演變 腫瘤的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移方式很大程度上決定著低位直腸癌患者能否接受保肛手術(shù)。直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式為淋巴轉(zhuǎn)移，淋巴的轉(zhuǎn)移與否是決定患者的遠(yuǎn)期生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8，9]。1908 年 Miles在 lancet會(huì)議上提出低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式(Miles手術(shù))，理論依據(jù)是直腸癌不管高低均有上、中、下三個(gè)方向的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Miles術(shù)式一度被人們作為低位直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但 Miles手術(shù)不能保留肛門，需要在腹壁造口，給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的生理和心理負(fù)擔(dān)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累與手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，人們逐漸認(rèn)識(shí)到Miles提出的直腸癌均向上、中、下三個(gè)方向淋巴轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。腹膜返折以上的直腸只有向上的淋巴引流，腹膜返折以下的直腸只有向上和側(cè)方的淋巴引流，唯獨(dú)肛管的淋巴引流方向同時(shí)向上方、側(cè)方和下方;僅有晚期的直腸癌，上方的淋巴引流堵塞后，才有下方的淋巴逆行引流，這為低位直腸癌的保肛治療提供了重要理論依據(jù)。但什么樣的低位直腸癌可以行保肛手術(shù)，當(dāng)時(shí)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一直以來(lái)，在直腸癌保肛術(shù)中遠(yuǎn)端腸管都要求切除5 cm以上，腫瘤距肛緣8 cm以上的直腸癌患者才有保肛指征。Williams等[10]認(rèn)為對(duì)于一些腫瘤分化較差、Duke C期的患者，5 cm法則并不能改善療效，患者多死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不是局部復(fù)發(fā)，他認(rèn)為腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除2.5 cm即可使94%的直腸癌患者獲得安全切除。這為低位直腸癌的保肛治療提出了一個(gè)新挑戰(zhàn)。隨后有研究證實(shí)[11，12]，對(duì)于Duke A期到Duke C期的超低位直腸癌患者，下切緣的腸管長(zhǎng)度2 cm已足夠，并不影響腫瘤的復(fù)發(fā)率及患者的生存率。日本的Hideki等[13]甚至提出分化好的腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除1 cm就足夠。Amdreola等[14]認(rèn)為遠(yuǎn)端壁內(nèi)轉(zhuǎn)移在直腸癌的局部復(fù)發(fā)中不起重要作用。而我國(guó)的學(xué)者郁寶銘等認(rèn)為直腸癌遠(yuǎn)端腸管切除長(zhǎng)度需3 cm。目前普遍接受的觀點(diǎn)為2 cm法則。

2.2 超低位直腸癌保肛手術(shù)方式進(jìn)展 超低位直腸癌的保肛手術(shù)剛開始并不被人們接受，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與人們對(duì)直腸癌認(rèn)識(shí)的加深，超低位直腸癌的患者成功保肛比例有了明顯提高，而術(shù)后排尿功能紊亂與性功能不健全的比例有了明顯下降，取得了腫瘤根治與追求生存質(zhì)量間的較好平衡。超低位直腸癌保肛手術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了以下階段。

2.2.1 Miles手術(shù)的應(yīng)用 Miles手術(shù)一度被認(rèn)為是治療低位直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在臨床實(shí)踐中該手術(shù)方式存在較多的不足:①挖除肛門，排便不能自控。②需要在左側(cè)腹壁行結(jié)腸造口，患者需終身攜帶造口袋，受造口袋的糞便氣味影響，有自卑心理，覺(jué)得受歧視，情緒波動(dòng)大，不敢正常參加社交活動(dòng)。③手術(shù)創(chuàng)面大，誤傷盆神經(jīng)幾率高，患者術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙、性功能障礙的幾率高。如文獻(xiàn)報(bào)道m(xù)iles手術(shù)術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為26%[15]，性功能障礙發(fā)生率為32%～100%[16]。近20余年，隨著人們對(duì)直腸癌解剖認(rèn)識(shí)的加深，手術(shù)方式的不斷發(fā)展，放化療技術(shù)的改進(jìn)，以及雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用，許多之前認(rèn)為不能保肛的低位直腸癌患者也可以接受保肛手術(shù)。Miles手術(shù)已不是低位直腸癌治療的首選術(shù)式。

2.2.2 全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為直腸是沒(méi)有系膜的，隨后的研究發(fā)現(xiàn)直腸系膜是存在的。直腸系膜是指直腸側(cè)后壁由臟層筋膜包裹的內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈、淋巴組織及結(jié)締組織的結(jié)構(gòu)，后方與直腸骶骨筋膜(Waldeyer筋膜)相鄰，間隙有明顯疏松的分界。Heald在1980年首次提出全直腸系膜切除術(shù)，當(dāng)時(shí)未被人們重視。隨著較多臨床實(shí)踐的開展，TME術(shù)被證實(shí)是安全可行的，漸漸被人們接受。TME術(shù)實(shí)際就是切除了第一站的淋巴結(jié)，使得直腸癌保肛手術(shù)腫瘤的復(fù)發(fā)率大大降低。TME術(shù)可以被認(rèn)為是直腸癌治療的一個(gè)里程碑。

2.2.3 保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌保肛手術(shù)(pelvic autonomic nerve preservation，PANP) 直腸癌保肛手術(shù)的發(fā)展過(guò)程是一個(gè)追求根治與保存機(jī)能相互協(xié)調(diào)的過(guò)程。TME術(shù)的廣泛普及，降低了腫瘤復(fù)發(fā)率，提高了患者的5年生存率，也給患者帶來(lái)了新的困擾。大范圍的淋巴結(jié)清掃與全直腸系膜的切除給患者帶來(lái)了排尿功能障礙、性功能障礙(ED)等一系列的問(wèn)題。Mancini等[17]報(bào)道，傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)后ED發(fā)生率為25% ～100%，射精障礙發(fā)生率為19%～59%，排尿功能障礙的發(fā)生率為7% ～70%。擴(kuò)大直腸癌根治術(shù)切除范圍更廣，神經(jīng)損傷的發(fā)生率更高。在直腸癌根治的基礎(chǔ)上保留患者的自主神經(jīng)功能，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，是當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生不得不認(rèn)真重視的問(wèn)題。Maurer[18]認(rèn)為，在TME基礎(chǔ)上保護(hù)盆腔自主神經(jīng)可使傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率降至20%以下，性功能障礙發(fā)生率降至30%以下。PANP術(shù)的應(yīng)用，使得直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)自主神經(jīng)并發(fā)癥的幾率大大降低。有文獻(xiàn)報(bào)道[19]，PANP組術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率為30.8%、術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率為28.3%、術(shù)后射精功能障礙發(fā)生率為34.2%，對(duì)照組分別為55.0%、60.0%、62.5%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);PANP組術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率和生存率分別為 9.4%、75.%，對(duì)照組為 9.0%、65.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。需注意的是，PANP術(shù)要根據(jù)患者的直腸癌分期采取不同的手術(shù)方式，Ⅰ型:完全保留盆腔自主神經(jīng);Ⅱ型:切除腹下神經(jīng)，保留雙側(cè)盆神經(jīng)從;Ⅲ型:切除腹下神經(jīng)，保留單側(cè)盆神經(jīng)從。

2.2.4 雙吻合器技術(shù)(double staping technique，DST) 在不影響腫瘤根治的基礎(chǔ)上保留肛門是每個(gè)患者的追求。超低位的直腸癌由于面臨著骨盆操作空間狹小、視野受限等因素的制約，保肛存在一定的困難。有文獻(xiàn)報(bào)道[20]經(jīng)尾骶部入路局部切除術(shù)治療早期直腸腫瘤能緩解骨盆低位操作的不便，此術(shù)式有一定局限，如暴露較差、對(duì)于位置偏高或體積偏大的腫瘤難以將其完整切除，僅適用于分化較好向腔內(nèi)生長(zhǎng)的隆起型腫瘤。Knight在20世紀(jì)80年代首次介紹雙吻合器技術(shù)應(yīng)用，解決了超低位的直腸癌患者保肛治療的骨盆低位操作不便這一難題，使得直腸癌患者的保肛率較前大大提高，達(dá)到了72%。直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的“向上不向下”規(guī)律及遠(yuǎn)端腸管切除的“2 cm”法則給超低位直腸癌的保肛治療提供了理論依據(jù)。雙吻合器技術(shù)減少了操作的困難，克服了端端吻合器無(wú)法完成的盆腔低位吻合的難題，對(duì)于一些肥胖、骨盆狹窄、直腸殘端過(guò)短的患者優(yōu)勢(shì)尤其明顯，給超低位直腸癌的患者提供了保肛的現(xiàn)實(shí)可行性。雙吻合器技術(shù)的安全性及有效性已得到認(rèn)可，能減少局部腫瘤復(fù)發(fā)率[21]，跟荷包縫合比較具有以下優(yōu)勢(shì)[7]:①減少縫制荷包時(shí)的腸壁皺褶和重疊，減少吻合口漏的發(fā)生幾率;②減少縫制荷包時(shí)引起的污染;③解決了盆腔深部吻合困難的問(wèn)題。在基層醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，雙吻合器技術(shù)因增加住院費(fèi)用等問(wèn)題難以普及，采用雙荷包端端吻合技術(shù)，仍能取得與雙吻合器技術(shù)的近似療效[22]。但雙荷包端端吻合技術(shù)雖經(jīng)濟(jì)實(shí)用，但是該技術(shù)有一定難度，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，手術(shù)時(shí)間較雙吻合器技術(shù)長(zhǎng)，增加術(shù)中腫瘤種植轉(zhuǎn)移幾率。

2.2.5 微創(chuàng)技術(shù) 微創(chuàng)外科是 21世紀(jì)發(fā)展的主流。1992年Kockerling首次成功運(yùn)用腹腔鏡完成第一例直腸癌根治術(shù)，當(dāng)時(shí)對(duì)使用腹腔鏡治療直腸癌存在一定的爭(zhēng)議，如腹腔鏡的安全性、氣腹造成腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移等。大宗前瞻性對(duì)比研究已證實(shí)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)的復(fù)發(fā)率及長(zhǎng)期生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而安全性、降低術(shù)后并發(fā)癥等方面優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。2005年美國(guó)直腸癌治療臨床指南明確指出，運(yùn)用腔鏡技術(shù)作直腸切除已經(jīng)確立并且是可行的。腹腔鏡已成為直腸癌治療的首選術(shù)式和“金標(biāo)準(zhǔn)”[23]。在超低位直腸癌保肛手術(shù)中，腹腔鏡具有以下優(yōu)勢(shì):①能到達(dá)骨盆低位，放大局部視野，對(duì)盆腔自主神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)更為確切。②能減少對(duì)直腸腫瘤的擠壓，降低腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移幾率。③能更好地辨認(rèn)盆筋膜臟、壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙，能更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，故能達(dá)到更好的根治效果。④能減輕患者術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間。腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療超低位直腸癌在不影響腫瘤根治的基礎(chǔ)上明顯提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，而聯(lián)合雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用和自主神經(jīng)的保護(hù)更是增加了低位直腸癌保肛的可行性，患者的術(shù)后生活質(zhì)量較前更上一層樓。

3 有待繼續(xù)探討的問(wèn)題

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已廣泛開展，其安全性與療效已得到初步肯定[24]。腹腔鏡在超低位直腸癌患者保肛中的應(yīng)用有眾多熱點(diǎn)探討領(lǐng)域，如自主神經(jīng)的保護(hù)、淋巴結(jié)清掃、分離低位直腸時(shí)骶前靜脈叢的保護(hù)等。此外，以下問(wèn)題有待繼續(xù)深入探討。

3.1 超低位直腸癌保肛手術(shù)的“雷區(qū)” “雷區(qū)”的定義為:①手術(shù)部位中有重要血管相交;②有重要管道經(jīng)過(guò);③有重要臟器毗鄰;④手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)意外多發(fā)生的部位。低位直腸癌保肛手術(shù)發(fā)展至今，已很少有人討論腫瘤距肛緣幾厘米可以保肛的問(wèn)題，而是將焦點(diǎn)集中在手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防上[25]。目前有觀點(diǎn)[26，27]認(rèn)為，超低位直腸癌保肛治療的“雷區(qū)”位于，①腸系膜下動(dòng)脈根部:有來(lái)自交感神經(jīng)的腹主動(dòng)脈叢與腸系膜下叢圍繞腸系膜下動(dòng)脈根部向下行走;②骶骨岬下方1～2 cm處:上腹下叢在此分為左右腹下神經(jīng);③S3椎體水平的直腸系膜后面:此處有腸系膜下叢至腹下神經(jīng)的行程;④兩側(cè)直腸旁溝皺褶:有左右腹下神經(jīng)通過(guò);⑤精囊腺尾部:S2～S4前支與腹下神經(jīng)在此構(gòu)成盆神經(jīng)叢，腔鏡下所見(jiàn)是一個(gè)四邊形結(jié)構(gòu)，其前部與精囊尾部相對(duì);⑥左右輸尿管與髂總動(dòng)脈交叉點(diǎn);⑦直腸髂前筋膜間隙;⑧直腸膀胱(陰道后壁)間隙。在手術(shù)分離過(guò)程中損傷以上部位易造成患者陽(yáng)痿、排尿功能障礙及大出血。超低位直腸癌保肛手術(shù)的“雷區(qū)”還包括哪些部位?在操作過(guò)程中如何對(duì)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行保護(hù)?有待繼續(xù)探討。

3.2 超低位直腸癌的低位手術(shù)分離平面與保肛指征的聯(lián)系 超低位直腸癌患者能否行保肛手術(shù)，有以下要求:①患者有強(qiáng)烈保肛愿望;②患者無(wú)腸梗阻表現(xiàn);③腫瘤分化好，病理類型為分化較好的腺癌，腸管浸潤(rùn)長(zhǎng)度不能超過(guò)一圈;④分期為Duke A期或者Duke B期，無(wú)直腸附近及遠(yuǎn)端的器官的腫瘤轉(zhuǎn)移;⑤無(wú)心臟、肝臟、腎臟的基礎(chǔ)疾病。若腫瘤距肛緣過(guò)近，骨盆低位有炎癥粘連，手術(shù)的低位分離平面是否也是患者能否保肛的重要影響因素之一?作者認(rèn)為，對(duì)于男性患者而言，盆腔分離的最低位應(yīng)位于精索下緣、尾骨間;女性患者應(yīng)位于子宮頸與尾骨間，并能完整分離出肛門內(nèi)括約肌，才有保肛手術(shù)指征，否則應(yīng)接受Miles手術(shù)。

3.3 肛門內(nèi)括約肌切除并發(fā)癥的預(yù)防 目前有較多文獻(xiàn)報(bào)道了肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用，取得了較好的效果，如Rullier等[28]報(bào)道了92例超低位直腸癌保肛的患者接受肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)，5年生存率達(dá)到81%。如何對(duì)肛門括約肌的顯露和誤傷直腸上靜脈叢等兇險(xiǎn)并發(fā)癥的預(yù)防，有待繼續(xù)深入研究。

3.4 超聲刀在術(shù)中的應(yīng)用是否會(huì)引起骨盆神經(jīng)叢熱損傷

超聲刀已在腹腔鏡手術(shù)中廣泛應(yīng)用，是腔鏡手術(shù)的重要設(shè)備之一，其原理是通過(guò)刀鋒以頻率55 000 Hz的振動(dòng)，產(chǎn)生約800℃的熱量，導(dǎo)致組織蛋白變性。有文獻(xiàn)報(bào)道[29，30]超聲刀在腔鏡下甲狀腺手術(shù)引起喉返神經(jīng)熱損傷與周圍組織損傷。在腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)中，由于腔鏡的放大作用，難以精確把握超聲刀與骨盆神經(jīng)叢的距離。超聲刀是否會(huì)引起骨盆神經(jīng)叢熱損傷，尚未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。

[1]劉 青，龍 贅，孫念緒.腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)58例報(bào)道[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(3):230 －231.

[2]李 海，尹耀興，李 揚(yáng)，等.直腸拖出雙吻合器超低位直腸癌保肛術(shù)的應(yīng)用[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，20(1):61 －62.

[3]康建明，王為民，付紅兵.應(yīng)用肛管拖出式雙吻合器法保肛術(shù)治療18例超低位直腸癌[J].中國(guó)進(jìn)修醫(yī)師雜志，2010，33(8):39－40.

[4]李國(guó)棟，張俊梅.2001年 －2009年直腸癌出院病例分析[J].中國(guó)病案，2011，12(1):52 －53.

[5]Center MM，Jemal A，Smilh RA，et al.World wide variations in colorectal cancer[J].CA Cancer J Clin，2009，59(6):366 －378.

[6]黃崢強(qiáng)，馬新源，李其龍，等.結(jié)直腸癌發(fā)病趨勢(shì)的年齡一時(shí)期一隊(duì)列模型分析[J].中華流行病學(xué)雜志，2011，32(1):101 －102.

[7]朱軍民，張有成.中低位直腸癌保肛手術(shù)治療進(jìn)展[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2011，5(2):154 －156.

[8]Chang GJ，Rodrigue Z，Bigas MA，et al.Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer:systematic review[J].J Natl Cancer Inst，2007，99(6):433 －441.

[9]Vather R，Sammour T，Zargar-shoshtari K，et al.Lymph node examination as a predictor of long-term outcome in Dukes B colon cancer[J].Int J Colorectal Dis，2009，24(3):283 －288.

[10]Williams NS，Dixon MF，Johnston D.Reappraisal of the 5 centimeter rule of distal excision for carcinoma of the rectum:A study of distal intramural spread and of patients survival[J].Br J Surg，1983，70(3):150－154.

[11]Kwok SPY，Lau WY，Levng DL，et al.Prospective analysis of the distal margin of clearance in anterior resection for rectal carcinoma[J].Br J Surg，1996，83(7):969 －972.

[12]胡 康，王 波，李 平，等.末段2 cm直腸癌齒狀線以遠(yuǎn)浸潤(rùn)的臨床病理研究[J].中華胃腸外科雜志，2008，11(1):44 －46.

[13]Hideki U，Hidetaka M，Yojiro H，et al.Preoperative parameters expanding the indication of sphincter preserving surgery in patients with advanced low rectal cancer[J].Annals of Surgery，2004，239(1):34－42.

[14]Amdreola S，Leo E，Belli F，et al.Distal intramural spread of adenocarcinoma of the lower third of the rectum treated with total rectal resection and colorectal anastomosis[J].Dis Colon Rectum，1997，40(1):25－29.

[15]劉世松.直腸癌術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34(14):2780 －2781.

[16]陳曉梅.心理干預(yù)對(duì)青壯年男性直腸癌Miles術(shù)后性功能的影響[J].當(dāng)代護(hù)士，2010，5(下旬刊):133 －134.

[17]Mancini R，Cosimelli M，F(xiàn)ilippini A，et al.Nerve-sparing surgery in rectal cancerl feasibility and functional results[J].J Exp Clin Cancer Res，2000，19(1):35 －40.

[18]Maurer CA.Urinary and sexual function after total mesorectal excision[J].Recent Results Cancer Res，2005，165:196 －204.

[19]惠希增，宋世德，鄭海燕，等.男性直腸癌直腸系膜切除術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)對(duì)排尿及性功能影響的研究[J].中華泌尿外科雜志，2010，31(7):489 －492.

[20]劉福坤，楊中祥，許 哲，等.經(jīng)尾骶部入路局部切除術(shù)治療早期直腸腫瘤[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2004，17(9):817 －819.

[21]溫 健，趙勝雷，張新校.雙吻合器在低位直腸癌保肛術(shù)的應(yīng)用[J].結(jié)直腸肛門外科，2011，17(2):74 －76.

[22]許培權(quán)，劉道永，金功圣，等.雙荷包端端吻合技術(shù)在直腸癌低位保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J].解剖與臨床，2010，15(5):351 －353.

[23]于 仁，葛恒發(fā)，陶國(guó)全，等.腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15(10):754 －756.

[24]Ng KH，Ng DC，Cheung HY，et al.Laparoscopic resection for rectal cancers:lessons learned from 579 cases[J].Ann Surg，2009，249(1):82－86.

[25]師英強(qiáng).直腸癌手術(shù)保留自主神經(jīng)的要點(diǎn)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2009，3(2):472 －474.

[26]池 畔.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中保護(hù)盆自主神經(jīng)的手術(shù)技巧[J].中華消化外科雜志，2011，10(3):168 －169.

[27]盧榜裕，蔡小勇，黃玉斌，等.電視腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的“雷區(qū)”和“暗哨”[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(3):183 －185.

[28]Rullier E，Laurent C，Bretagnol F，et al.Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas:the end of the 2 － cm distal rule[J].Ann Surg，2005，241(3):465 －469.

[29]吳立勝，汪 宏，涂從銀，等.良性甲狀腺疾病腔鏡手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷原因分析及預(yù)防[J].中國(guó)普通外科雜志，2007，16(11):1121－1122.

[30]汪 宏，吳立勝，涂從銀，等.腔鏡下甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷原因分析及預(yù)防(附3例報(bào)告)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(4):358－359.