周斌芳，鐘雪梅，楊克虎，劉雅莉，姜 雷，田金徽

Zhou Binfang，Zhong Xuemei，Yang Kehu，et al

（First Affiliated Hospital of Lanzhou University，Gansu 730000China）

尿潴留指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自行排出［1］。引起尿潴留的原因很多，可分為機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻兩類。機(jī)械性梗阻包括尿道結(jié)石、盆腔腫瘤、妊娠的子宮等。動(dòng)力性梗阻是指膀胱出口、尿道無器質(zhì)性梗阻病變，尿潴留系排尿動(dòng)力障礙所致。最常見的為中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的排尿動(dòng)力障礙所致。如脊髓或馬尾損傷、糖尿病、手術(shù)、麻醉術(shù)后引起的尿潴留［2］。導(dǎo)尿術(shù)是治療尿潴留最直接、有效的方法，導(dǎo)尿術(shù)在解除尿潴留同時(shí)易引起較高的尿路感染率。在泌尿系統(tǒng)感染中，與導(dǎo)尿有關(guān)的菌尿癥達(dá)37.3%～56.0%，是醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素［3］。導(dǎo)尿術(shù)可分為留置導(dǎo)尿術(shù)和間歇導(dǎo)尿術(shù)。留置導(dǎo)尿后感染率很高，導(dǎo)尿管在體內(nèi)留置時(shí)間超過4 8h會(huì) 引 起 尿 路 感 染［4，5］，第7天40.3%的病人發(fā)生尿路感染，第14天98.4%的病人發(fā)生尿路感染。且導(dǎo)尿管是人體的異物，留置尿管破壞了尿道的正常生理環(huán)境，削弱了泌尿系中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力，破壞膀胱對(duì)細(xì)菌的機(jī)械防御，影響了膀胱對(duì)細(xì)菌的正常沖刷作用［6］。而間歇導(dǎo)尿術(shù)能使尿路感染率降低到50%左右，免除了長期留置導(dǎo)尿管引起尿道、會(huì)陰、膀胱的并發(fā)癥；膀胱周期性擴(kuò)張能刺激膀胱功能的恢復(fù)，同時(shí)避免了因長期留置導(dǎo)尿管所致的心理負(fù)擔(dān)［1］。在現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)上，我們檢索了有關(guān)間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行安全性和有效性評(píng)價(jià)，以期為臨床合理選擇導(dǎo)尿操作方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無論是否采用盲法；研究對(duì)象：膀胱無感染的尿潴留病人，病人種族、性別、年齡不限；干預(yù)措施：間歇導(dǎo)尿術(shù)或留置導(dǎo)尿術(shù)；測量指標(biāo)：主要測量指標(biāo)為尿路感染率，次要測量指標(biāo)為不適感、殘余尿量、排尿正常人數(shù)等。

1.2 檢索策略 以“尿潴留、間歇導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)；以“urinary retention，intermittent catheterization，indwelling catheterization，randomized controlled trials”檢索 PubMed，Cochrane Library，EMBASE。檢索詞分目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩大部分，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索采用主題詞［MEDLINE（MeSH），EMBASE（EMTREE）］與自由詞相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。手工檢索《中國實(shí)用護(hù)理雜志》《護(hù)理研究》《護(hù)理學(xué)雜志》《現(xiàn)代臨床護(hù)理》等雜志。并追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，與本領(lǐng)域?qū)＜?、通訊作者等?lián)系以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2名研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2名研究者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)有分歧而難以確定其是否納入的試驗(yàn)通過討論或由第3名研究者決定。缺乏的資料通過電話或信件與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取資料包括：①一般資料，包括題目、著者、發(fā)表時(shí)間和出處；②研究特征，包括研究對(duì)象的一般情況、各組病人的基線、干預(yù)措施；③結(jié)局指標(biāo)，包括尿路感染率、不適感、殘余尿量、排尿正常人數(shù)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量依據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)4.2.6隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量的4條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：①采用何種隨機(jī)分配方法，方法是否正確；②是否進(jìn)行分配隱藏，方法是否正確；③是否采用盲法，對(duì)哪些人實(shí)施了盲法；④有無失訪和退出，是否采用意向性分析（ITT）［7，8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量；計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），各效應(yīng)量均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若納入研究具有足夠一致性（P＞0.05和I2＜50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若納入研究存在異質(zhì)性時(shí)，分析其異質(zhì)性來源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無臨床意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如各組間異質(zhì)性過大，則采用描述性分析。必要時(shí)采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢有關(guān)文獻(xiàn)242篇，閱讀標(biāo)題和摘要排除重復(fù)發(fā)表89篇、綜述34篇、無具體實(shí)質(zhì)性相關(guān)內(nèi)容的非臨床研究文獻(xiàn)103篇，剩下16篇，查找原文作進(jìn)一步確定，共中8篇未達(dá)納入標(biāo)準(zhǔn)被排除（無對(duì)照研究1篇，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)7篇），最終8篇文獻(xiàn)［9－16］符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共797例病人，其中間歇導(dǎo)尿組311例，留置導(dǎo)尿組486例。

2.2 納入研究基本特征 8個(gè)研究均提到隨機(jī)，閱讀全文或多方聯(lián)系作者后，得知只有2個(gè)研究［9，16］采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組，1個(gè)研究［10］采用交替分配隨機(jī)分組。而其他研究均未提及具體隨機(jī)方法。2個(gè)研究［14，15］提及采用分配隱藏，方法為密封、不透光系列編號(hào)的信封。2個(gè)研究［15，16］實(shí)施單盲，其他幾篇未提及盲法。3個(gè)研究［9，15，16］報(bào)道了有失訪、退出，但均未進(jìn)行意向性處理分析。見表1。

表1 各納入研究的一般情況及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果 尿路感染率：8個(gè)研究［9－16］報(bào)道了導(dǎo)尿后尿路感染的人數(shù)，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.06，I2＝0.487），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝ 0.56，95%CI（0.37，0.87）］，間歇導(dǎo)尿組的病人尿路感染人數(shù)少于留置導(dǎo)尿組。見圖1。不適感率：1個(gè)研究［14］報(bào)道了導(dǎo)尿后有不適感人數(shù)，Meta分析結(jié)果顯示，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.59，95%CI（0.21，1.68）］。見圖2。排尿正常人數(shù)：2個(gè)研究［9，16］報(bào)道了針對(duì)急性尿潴留病人通過一段時(shí)間導(dǎo)尿術(shù)后排尿正常人數(shù)，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.63，I2＝0%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR0.54，95%CI（0.27，1.00）］。見圖3。殘余尿量：1個(gè)研究［9］報(bào)道了平均殘余尿量，Meta分析結(jié)果顯示，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD＝23.20，95%CI（－0.63，47.03）］。見圖4。

圖1 間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留尿路感染率的比較

圖2 間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留不適感人數(shù)的比較

圖3 間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留排尿正常人數(shù)的比較

圖4 間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留殘余尿量的比較

3 討論

Meta分析結(jié)果顯示：間歇導(dǎo)尿組病人尿路感染率低于留置導(dǎo)尿組，采用間歇導(dǎo)尿可以相對(duì)降低導(dǎo)尿性尿路感染率，由于插管過程可能損傷尿道，破壞尿道的上皮細(xì)胞，從而易使細(xì)菌侵犯尿道黏膜而致感染；或由于導(dǎo)管的因素，導(dǎo)尿管垢形成致導(dǎo)尿管堵塞使尿液引流不暢或尿液從尿管旁滲漏而引發(fā)尿路感染，故導(dǎo)尿易引起尿路感染，尤其是留置導(dǎo)尿。尿管長期置于尿道內(nèi)，削弱中性粒細(xì)胞的抗菌功能，破壞尿道的正常生理環(huán)境，破壞了膀胱對(duì)細(xì)菌的機(jī)械防御能力，從而削弱了尿道黏膜對(duì)細(xì)菌的抵抗能力，影響了膀胱對(duì)細(xì)菌的沖刷作用，致使細(xì)菌容易逆行至泌尿系繁殖而引發(fā)感染［17］。而在排尿正常人數(shù)、殘余尿量和不適感率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入8個(gè)研究（797例），實(shí)施地點(diǎn)包括國外、中國香港地區(qū)和中國臺(tái)灣地區(qū)。各研究病人年齡、性別、體重指數(shù)等基線可比。3個(gè)研究［9，10，16］得知 其 具 體 的 隨 機(jī) 方 法，而 其他研究均未提及具體隨機(jī)方法。2個(gè)研究［14，15］采用密封、不透光系列編號(hào)的信封進(jìn)行分配隱藏，其余研究均未描述。2個(gè)研究［15，16］實(shí)施單盲，其他幾篇未提及盲法。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所用的資料均為已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)，如專題報(bào)告、未發(fā)表的資料、政府報(bào)告和其他傳統(tǒng)或非傳統(tǒng)文獻(xiàn)來源的證據(jù)。由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的8個(gè)研究的樣本量相對(duì)較小，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的效能可能不足。加之所納入的各研究操作者及醫(yī)院操作水平不同，可能存在一定的臨床異質(zhì)性，可能會(huì)導(dǎo)致不同的臨床結(jié)果，影響 Meta分析的強(qiáng)度和結(jié)論的外推性。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，在今后有關(guān)間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿治療尿潴留的臨床研究中應(yīng)選擇統(tǒng)一的測量方法及指標(biāo)。正確使用隨機(jī)分配、分配隱藏及盲法，并詳細(xì)報(bào)道退出失訪的情況。研究結(jié)果報(bào)告應(yīng)該符合系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告規(guī)范（CONSORT）的規(guī)則［18］，提供詳盡的完全透明的研究信息，以判斷研究結(jié)果的真實(shí)性?，F(xiàn)有證據(jù)顯示：與留置導(dǎo)尿相比，間歇導(dǎo)尿術(shù)可降低尿路感染，但由于本研究中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）在數(shù)量和質(zhì)量上的局限性，尚需在今后的臨床研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］ 殷磊，于艷秋.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：310.

［2］ 曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：497.

［3］ 鐘秀玲，程棣妍.現(xiàn)代醫(yī)院感染護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：168.

［4］ Marrtinez OV，Civetta JM，Anderson K，et al.Bacteriuria in the catheterized surgical intensive care patient［J］.Crit Care Med，1986，14：1888－1891.

［5］ Schacffer AJ.Cather－associated bacteriuria［J］.Urol Clin North Am，1986，13：735－747.

［6］ 黃琴香.留置導(dǎo)尿病人泌尿系統(tǒng)的前瞻性調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2006，20（10C）：2744－2745.

［7］ Higgins JPT，Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 4.2.6 ［DB/OL］.［2006－09－04］.http：//www.Cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm （accessed 6th October 2006）.

［8］ Liu M，Zhang SH.Intention to treat analysis in clinical trials［J］.BMJ，2001，4（4）：223－224.

［9］ Tang MW，Kwok TC，Hui E，et al.Intermittent versus indwelling urinary catheterization in older female patients［J］.Maturitas，2006，53（3）：274－281.

［10］ Knight RM，Pellegrini VD.Bladder management after total joint arthroplasty［J］.J Arthroplasty，1996，11（8）：882－888.

［11］ Vanden Brand IC，Castelein RM.Total joint arthroplasty and incidence of postoperative bacteriuria with an indwelling catheter or intermittent catheterization with one－dose antibiotic prophylaxis：A prospective randomized trial［J］.J Arthroplasty，2001，16（7）：850－855.

［12］ Patel MI，Watts W，Grant A.The optimal form of urinary drainage after acute retention of urine［J］.BJU Int，2001，88（1）：26－29.

［13］Iorio R，Healy WL，Patch DA，et al.The role of bladder catheterization in total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，380：80－84.

［14］ Skelly JM，Guyatt GH，Kalbfleisch R，et al.Management of urinary retention after surgical repair of hip fracture［J］.CMAJ，1992，146（7）：1185－1189.

［15］ Dobbs SP，Jackson SR，Wilson AM，et al.A prospective，randomized trial comparing continuous bladder drainage with catheterization at abdominal hysterectomy［J］.Br J Urol，1997，80（4）：554－556.

［16］ Michelson JD，Lotke PA，Steinberg ME.Urinary－bladder management after total joint－replacement surgery［J］.N Engl J Med，1988，319（6）：321－326.

［17］ 楊雪華.留置尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)的感染原因分析及控制［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007（17）：4049－4050.

［18］ Moher D.The CONSORT guidelines：Improving the quality of research consolidated standards of reporting trials interview by bonnie horrigan［J］.Altern Ther Health Med，2002，8（3）：103－108.