周 柯

Zhou Ke（People’s Hospital of Dongguan City Guandong Province，Guangdong 523000China）

跌倒是指在預(yù)知或無預(yù)知的情況下，身體任何部位失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體［1］。隨著社會的老齡化，跌倒成為住院病人常見的意外事件，它不僅給病人造成傷害，使病人感到恐懼和焦慮，生活質(zhì)量也顯著下降，而且因跌倒致傷易引起醫(yī)療糾紛，延長住院天數(shù)，醫(yī)療成本與難度加倍。隨著人們的自我保護(hù)意識和法律意識逐步提高，醫(yī)療護(hù)理安全性也因此受到人們的廣泛關(guān)注［2－7］，2005年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年檢查也將預(yù)防病人跌倒作為安全目標(biāo)，提出保護(hù)病人的安全要從預(yù)防病人跌倒開始。針對我院近年來住院病人跌倒中內(nèi)科住院病人跌倒占89.2%，為保證病人安全，于2009年8月—2010年8月應(yīng)用故障模式和影響分析（FMEA）對內(nèi)科住院病人進(jìn)行預(yù)防跌倒分析和管理，取得明顯的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年8月—2010年8月在我院內(nèi)科系統(tǒng)住院病人，包括神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、中醫(yī)康復(fù)科共13個病區(qū)病人，排除昏迷病人、癱瘓臥床致完全不能自行離床活動的病人。

1.2 方法

1.2.1 組成團(tuán)隊 護(hù)理部專人負(fù)責(zé)，由內(nèi)科系統(tǒng)各病區(qū)的臨床一線護(hù)士組成，要求團(tuán)隊成員對預(yù)防住院病人跌倒有豐富的經(jīng)驗，對FMEA了解，共選取8人。

1.2.2 制定流程 按病人跌倒發(fā)生的地點制定流程，并將過程中的所有步驟列出。見圖1。

圖1 病人跌倒發(fā)生的地點流程

1.2.3 執(zhí)行分析

1.2.3.1 制定評估表 充分循證，參考書刊、網(wǎng)頁搜索，借鑒香港醫(yī)院預(yù)防病人跌倒的經(jīng)驗等方法收集導(dǎo)致病人跌倒的資料，對我院近2年來既往住院病人跌倒的案例應(yīng)用魚骨圖進(jìn)行原因分析，從人、機、物、環(huán)、法5方面對照過程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式（failure modes），也就是說，列出所有可能導(dǎo)致病人跌倒的因素，包括較小的和稀少的因素，然后針對每個列出的失效模式找出所有的可能原因，確定評估內(nèi)容。例如：“坐床旁椅”這個步驟的失效模式為“床旁椅不安全”，引起不安全的因素有：沒有扶手或扶手的寬度不符合要求、重量不符合要求、沒有安全帶或胯帶，導(dǎo)致這些因素存在的根本原因是醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)知識。共制訂了7個我院內(nèi)科住院病人跌倒風(fēng)險評估表，分別為醫(yī)護(hù)人員預(yù)防病人跌倒知識知曉情況評估表、陪工預(yù)防病人跌倒知識知曉情況評估表、物流人員預(yù)防病人跌倒知識知曉情況評估表、住院病人跌倒的風(fēng)險因素評估表、預(yù)防病人跌倒措施落實情況評估表、住院病人預(yù)防跌倒的基本知識知曉情況評估表、住院環(huán)境跌倒風(fēng)險評估表。

1.2.3.2 制定判斷標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重度（severity，S），評分為1分～10分，參照《醫(yī)療事故處理條例》中醫(yī)療事故分級制訂判斷標(biāo)準(zhǔn)。詳見表1。②發(fā)生度（occurrence，O），評分1分～10分，針對近2年內(nèi)科住院病人跌倒發(fā)生的情況制定判斷標(biāo)準(zhǔn)。詳見表2。③偵測度（detection，D），評分1分～10分，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員、陪工、物流人員對預(yù)防住院病人跌倒知識知曉情況的評估結(jié)果制訂判斷標(biāo)準(zhǔn)，防跌倒知識知曉率為100%～1%分別評分為1分～10分。

表1 跌倒嚴(yán)重度判斷標(biāo)準(zhǔn)

表2 跌倒發(fā)生度判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4 風(fēng)險評估 ①既往跌倒病例分析：應(yīng)用“根本原因分析法”對近2年來內(nèi)科住院病人跌倒情況進(jìn)行分析，從人、機、物、環(huán)、法5方面找出導(dǎo)致病人跌倒的危險因素；②現(xiàn)場實例評估：包括住院環(huán)境、住院病人、工作人員評估，應(yīng)用所制訂的評估表進(jìn)行現(xiàn)場實例評估，評估內(nèi)科系統(tǒng)13個病區(qū)的每間病房環(huán)境；每個病區(qū)隨機抽取10例有跌倒風(fēng)險的病人評估其跌倒風(fēng)險，再挑其中30%高風(fēng)險病人評估防跌倒措施落實情況；護(hù)士的評估采用護(hù)士分層級評估，每個病區(qū)評估高級責(zé)任護(hù)士2人、初級責(zé)任護(hù)士2人、助理護(hù)士1人，共65人；醫(yī)生的評估采用每個病區(qū)評估2人或3人，共36人；陪工及物流人員的評估要求每個病區(qū)評估5人，共65人。

1.2.5 找出需改善的失效模式，并計劃改善 ①統(tǒng)計分析評估表進(jìn)行現(xiàn)場風(fēng)險評估的結(jié)果：醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、陪工、物流人員）對防跌倒的相關(guān)知識及技能（包括環(huán)境的評估、病人的評估、預(yù)防措施）等112小點，平均掌握率為75.4%，主要忽略病人平衡功能、藥物、鞋子等的評估及病床、床旁椅、助行器等的評估；住院病人防跌倒的知識及技能的掌握率為60.34%，主要與醫(yī)務(wù)人員宣教、病人的疾病因素、年齡因素、高估自己能力等因素相關(guān)；預(yù)防跌倒措施落實率為81.3%；②計算每一個失效模式的風(fēng)險優(yōu)先數(shù)（RPN值）。RPN＝嚴(yán)重度×偵測度×發(fā)生度之積，首先統(tǒng)計分析應(yīng)用5個評估表進(jìn)行現(xiàn)場風(fēng)險評估的結(jié)果，然后所有小組成員根據(jù)既往跌倒病例分析、風(fēng)險評估結(jié)果、平時工作經(jīng)驗，對照嚴(yán)重度、偵測度、發(fā)生度的判斷標(biāo)準(zhǔn)，通過頭腦風(fēng)暴法達(dá)成共識并評出每一個失效模式的嚴(yán)重度、偵測度、發(fā)生度，應(yīng)用RPN值的計算公式計算出每一個失效模式的RPN值，例如：失效模式“病床不安全”的S＝5、D＝9、O＝10，其RPN＝5×9×10＝450。③找出需要優(yōu)先改進(jìn)的失效模式。應(yīng)用帕累托分析，找出需優(yōu)先改進(jìn)的失效模式，并計劃改善，原則為：失效模式有高的RPN值，可能是過程最需要改善的部分。失效模式有很低的RPN值，即使完全去除，也可能不會影響整個流程，因此把他們列在最后考慮。根據(jù)分析，需要優(yōu)先改善的失效模式見表3中的10項。

表3 需要優(yōu)先改善的失效模式項目

1.2.6 進(jìn)行改善 應(yīng)用根本原因分析（RCA）對每個需改善的失效模式進(jìn)行分析，制訂相應(yīng)的改善措施，例如失效模式“病床不安全”，主要是病床太高、沒有及時使用床欄、病床壞了沒有及時維修等原因。制訂的改善措施：①科室根據(jù)情況申購適量可升降的床，提供給有需要的病人，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員為病人操作完畢后將床高調(diào)至45cm左右（含床墊）；②對高風(fēng)險病人，告知陪人、家屬及時將床欄拉起；③護(hù)士長定期檢查病床的性能，如輸液架的插孔及床欄的穩(wěn)固性，如果損壞及時維修。分階段落實改善措施。第一階段為醫(yī)務(wù)人員教育，2009年8月—9月制訂預(yù)防住院病人跌倒的指引，如平衡評估指引等共12項，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員；第二階段為病人教育，2009年10月制訂防跌倒知識掛圖，向病人、家屬宣教，制訂跌倒告知書，加強對有跌倒風(fēng)險病人的告知，對高危病人進(jìn)行跌倒預(yù)防訓(xùn)練；第三階段為2009年11月—2010年1月環(huán)境、護(hù)理用具的改善、助行器等防跌倒用具的提供。

2 結(jié)果

醫(yī)務(wù)人員防病人跌倒的意識明顯增強，掌握防病人跌倒的知識及技能掌握由75.4%提高到97.3%，有跌倒風(fēng)險的住院病人防跌倒的知識及技能的掌握率由60.3%提高到90.6%，預(yù)防跌倒措施落實率由81.3%提高到97.8%。2009年8月—2010年7月內(nèi)科系統(tǒng)住院病人跌倒發(fā)生率0.07%（30例），而應(yīng)用FMEA前（2008年7月—2009年6月）跌倒發(fā)生率為0.20%（77例），發(fā)生前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.45，P＜0.05）。

3 討論

跌倒是住院病人常出現(xiàn)的問題，可導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷。住院病人跌倒后5%～15%的會造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折、脫臼等并發(fā)癥。跌倒最嚴(yán)重的損傷是髖部骨折，髖部骨折的老年人后期壽命會減少10%～15%，且約1/4的髖部骨折老年人可在6個月以內(nèi)死亡［2－7］。病人安全問題正引起世界范圍的高度重視［8］，世界衛(wèi)生組織于2004年10月宣布成立“病人安全世界聯(lián)盟”，旨在減少因安全問題導(dǎo)致的疾病、傷害和死亡［8］。傳統(tǒng)上對住院病人跌倒的管理通常在住院病人跌倒發(fā)生已對病人造成既成傷害后才進(jìn)行原因分析、改進(jìn)。而從病人安全和減少錯誤出發(fā)，更重要的是以前瞻性的觀點分析，在不良事件發(fā)生前洞察 “可能會發(fā)生什么事？”，采取措施避免發(fā)生不良事件，確保病人免受傷害。FMEA是“filure mode and effect analysis”的縮寫，即故障模式和影響分析，是生產(chǎn)過程中的一項事前的預(yù)防分析手段，是一種在行動之前就認(rèn)清問題，并預(yù)防問題產(chǎn)生的分析，包括訂定主題、組成團(tuán)隊、畫出流程、執(zhí)行分析、計算RPN、評估結(jié)果、計劃改善［9］。FMEA通過系統(tǒng)的前瞻性分析，找出過程中哪里會發(fā)生失效和如何發(fā)生？并且評估各種不同的失效模式所造成的影響，以找出過程中最需要改善的部分，先矯正這個過程中可能的失效，而不是等到失效發(fā)生造成不良結(jié)果后才行動，注重預(yù)防缺失。我們應(yīng)用FMEA對住院病人實施跌倒管理，從人、機、物、環(huán)、法全面評估，分析病人住院過程中可能出現(xiàn)跌倒的環(huán)節(jié)及導(dǎo)致病人跌倒的因素，并全面改善，消除隱患，有效地減少住院病人跌倒預(yù)防的盲目性和被動性，從而有效地預(yù)防住院病人跌倒，使防止住院病人跌倒護(hù)理工作常規(guī)化、程序化，住院病人跌倒管理科學(xué)化、規(guī)范化。

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