李禮娟

Li Lijuan（Red Cross Hospital of Yulin City Guangxi Zhuang Nationality Autonomous Region，Guangxi 537000China）

經(jīng)口氣管插管病人病情危重，免疫力低下，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療，容易并發(fā)口臭、口腔潰瘍等并發(fā)癥，甚至發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），導(dǎo)致病人病情加重，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。為了提高護(hù)理質(zhì)量，盡可能減輕經(jīng)口氣管插管病人口腔并發(fā)癥，我們采用益口含漱液為病人進(jìn)行口腔護(hù)理，并與采用2.5%碳酸氫鈉生理鹽水口腔護(hù)理的病人進(jìn)行對(duì)比觀察。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人50例，其中男32例，女18例；呼吸系統(tǒng)疾病17例，心血管系統(tǒng)疾病12例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病11例，消化系統(tǒng)疾病5例，心肺復(fù)蘇后3例，感染性休克2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)口腔疾患。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例經(jīng)口氣管插管病人按插管時(shí)間先后編號(hào)分組，觀察組為單號(hào)，對(duì)照組為雙號(hào)。觀察組25例，男17例，女8例，平均年齡65.8歲，氣管插管留置時(shí)間2d～23d，平均留管時(shí)間6.66d；對(duì)照組25例，男15例，女10例。平均年齡65.3歲，氣管插管留置時(shí)間1d～23d，平均留管時(shí)間6.12d。兩組病人年齡、性別、疾病種類、插管留置時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 口腔護(hù)理方法 兩組病人每天早、中、晚各進(jìn)行口腔護(hù)理1次?？谇蛔o(hù)理前先吸干凈氣管插管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)痰液，對(duì)氣囊充氣，拆去固定膠布及牙墊，按照《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》操作規(guī)范進(jìn)行口腔護(hù)理［1］，對(duì)病人的齒縫、頰黏膜、舌苔、上腭進(jìn)行擦洗后，更換消毒牙墊，固定氣管插管。對(duì)照組采用2.5%碳酸氫鈉生理鹽水棉球擦拭；觀察組采用益口含漱液棉球擦拭。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組口腔護(hù)理后1h起，記錄發(fā)生口臭的病例數(shù)，每小時(shí)1次，記錄至下次口腔護(hù)理止。評(píng)價(jià)口臭采用感官測(cè)定法［2］：將一直徑24mm，長(zhǎng)10cm的塑料管放入病人口中，檢測(cè)者在管的另一端通過(guò)嗅氣體進(jìn)行判斷，聞到臭味者納入記錄。連續(xù)7d評(píng)估發(fā)生口腔潰瘍的病例數(shù)，口腔潰瘍的評(píng)估根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］。0級(jí)：口腔黏膜無(wú)異常；Ⅰ級(jí)：口腔黏膜有1個(gè)或2個(gè)＜1.0cm的潰瘍，出現(xiàn)紅斑，稍有疼痛，不影響進(jìn)食；Ⅱ級(jí)：口腔黏膜有1個(gè)＞1.0cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，疼痛，但病人能進(jìn)食；Ⅲ級(jí)：口腔黏膜有2個(gè)＞1.0cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，疼痛加劇，只能進(jìn)流質(zhì)飲食；Ⅳ級(jí)：口腔黏膜有2個(gè)以上＞1.0cm的潰瘍或融合潰瘍，疼痛劇烈，不能進(jìn)食。只要出現(xiàn)Ⅰ級(jí)及以上口腔黏膜潰瘍者即納入記錄。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組口腔護(hù)理后2h內(nèi)未發(fā)生口臭，3h后口臭發(fā)生情況見(jiàn)表1；氣管插管后7d口腔潰瘍發(fā)生情況見(jiàn)表2。

表1 兩組口腔護(hù)理后口臭發(fā)生情況比較 例

表2 兩組口腔護(hù)理后口腔潰瘍發(fā)生情況比較

3 討論

正常情況下，人的口腔因進(jìn)食、飲水、唾液分泌等有自凈作用，唾液中的溶菌酶有殺菌作用。經(jīng)口氣管插管病人由于不能進(jìn)食，口腔處于開(kāi)放狀態(tài)，同時(shí)病人的吞咽動(dòng)作減少，甚至喪失，口腔分泌物相對(duì)增加，唾液流率下降，對(duì)口腔的緩沖能力和清潔作用隨之下降，口腔內(nèi)微生物得以迅速繁殖，容易發(fā)生口腔細(xì)菌和真菌感染［4］，導(dǎo)致口腔潰瘍。經(jīng)口氣管插管病人由于插管和牙墊的存在，口腔護(hù)理較難進(jìn)行，傳統(tǒng)的口腔護(hù)理液不能有效對(duì)病人口腔進(jìn)行清潔，口腔感染的機(jī)會(huì)增加，且口咽分泌物有潛在誤吸的危險(xiǎn)［5］；同時(shí)由于疾病、創(chuàng)傷，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，大量抗生素、激素的應(yīng)用，機(jī)體抵抗力下降，口腔內(nèi)菌群失調(diào)，大量細(xì)菌繁殖，分解殘留在口腔內(nèi)的食物殘?jiān)?，產(chǎn)生吲哚、硫氫基、氨類物質(zhì)，發(fā)生口臭、口腔炎癥、出血、潰瘍等［6］。據(jù)報(bào)道，經(jīng)口氣管插管后3d即有50%的病人發(fā)生口腔潰瘍，超過(guò)7d則發(fā)生率高達(dá)80%以上［7］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)VAP的臨床研究發(fā)現(xiàn)，病人口咽部細(xì)菌定植和誤吸是導(dǎo)致VAP的主要原因之一。VAP是機(jī)械通氣中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病死率為33%～71%，在ICU死亡病例中約30%與VAP有關(guān)［8］。因此，口腔護(hù)理對(duì)經(jīng)口氣管插管病人至關(guān)重要，選擇正確有效的口腔護(hù)理液是口腔護(hù)理的關(guān)鍵，對(duì)清除口腔內(nèi)細(xì)菌、改變口腔內(nèi)環(huán)境有積極的影響。有學(xué)者報(bào)道，在沒(méi)有測(cè)定口腔pH值的情況下，應(yīng)以堿性漱口液為主［9］。因科室沒(méi)有測(cè)定口腔pH值的條件，一直應(yīng)用2.5%碳酸氫鈉生理鹽水行口腔護(hù)理。2.5%碳酸氫鈉可調(diào)節(jié)口腔的酸堿平衡，預(yù)防口腔真菌感染。生理鹽水對(duì)口腔有清潔作用，無(wú)抑菌、殺菌作用，因此，2.5%碳酸氫鈉生理鹽水對(duì)口腔的作用有局限性。益口含漱液是以三氯羥基二苯醚為主要抗菌成分，輔以茶多酚、丙三醇、薄荷腦、甘草提取物等配制而成的一次性口腔衛(wèi)生用品。三氯羥基二苯醚屬于低效消毒劑，具有表面活性劑性質(zhì)［10］。已有資料證實(shí)，以含1 000mg/L三氯羥基二苯醚的漱口液對(duì)大腸桿菌和金黃色葡萄球菌作用2min，平均殺菌率可達(dá)99.9%以上［11］。茶多酚是從茶葉中提取的一種安全、有效、無(wú)毒副反應(yīng)的天然成分，對(duì)口腔多種致病菌有明顯的抑制作用，不僅可抑制多種致病菌對(duì)口腔黏膜表面的附著和繁殖生長(zhǎng)，還可抑制致病菌產(chǎn)生酸性物質(zhì)的能力，并在一定程度上對(duì)病毒有抑制作用。薄荷腦是一種常用口腔消毒藥物，不僅能很好地抑制口腔細(xì)菌生長(zhǎng)，其清涼的作用還能很好地改善口腔潰瘍引起的疼痛感覺(jué)，并能清新口腔氣味［12］。甘草具有清熱解毒、祛痰止咳、消除咽喉腫痛之功效［13］。表1顯示，對(duì)照組口腔護(hù)理后3h發(fā)生口臭，觀察組口腔護(hù)理后6h有3例病人發(fā)生口臭，因此，對(duì)照組需3h進(jìn)行1次口腔護(hù)理，觀察組可以6h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。總之，采用益口含漱液為經(jīng)口氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理，可以減輕護(hù)理人員的工作量，防治經(jīng)口氣管插管病人發(fā)生口臭、口腔潰瘍等并發(fā)癥。

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