李彩霞，周 萍，黃建萍

Li Caixia，Zhou Ping，Huang Jianping

（Children’s Hospital of Zhenzhou City Henan Province，Henan 450053China）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已在惡性腫瘤和危重病人中廣泛應(yīng)用。目前，臨床上PICC置管時(shí)多采用撤導(dǎo)絲和不撤導(dǎo)絲兩種方法。然而導(dǎo)管異位是置管過程中很難避免且發(fā)生率較高的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～60%［1］。為了探討兩種置管方法對異位率的影響，我院自2006年2月起對253例PICC置管患兒分別實(shí)施透視下撤導(dǎo)絲和不撤導(dǎo)絲兩種置管方法，觀察兩組異位率和異位血管變化，為選擇更好的置管方法提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2006年2月—2011年8月在我院住院的253例PICC置入患兒為研究對象。按照置管時(shí)間順序，將2009年7月—2011年8月置管患兒作為試驗(yàn)組，2006年2月—2009年6月置管患兒作為對照組。其中試驗(yàn)組132例，男78例，女54例；年齡2個(gè)月至14歲（6.4歲±5.2歲）；107例為化療需要，13例為長期輸液治療，12例為完全胃腸外營養(yǎng)；血管入路：貴要靜脈106例，肘正中靜脈26例。對照組121例，男76例，女45例，年齡2個(gè)月至14歲（6.5歲±5.3歲）；102例為化療需要，9例為長期輸液治療，10例為完全胃腸外營養(yǎng)；血管入路：貴要靜脈98例，肘正中靜脈23例。兩組患兒性別、年齡、上肢靜脈情況及疾病組成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 置管材料和方法 材料采用三向瓣膜PICC（美國巴德），規(guī)格3F或4F（需要時(shí)備 MST微插管鞘套件）。試驗(yàn)組操作方法按PICC置管常規(guī)操作，PICC置管后先不撤導(dǎo)絲，退出穿刺針軟管（或撕裂MST微鞘），局部按壓止血并擦干血跡后予20mL生理鹽水接在導(dǎo)管接口上，以脈沖式方式?jīng)_管后接肝素帽，無菌紗布妥善固定后進(jìn)行導(dǎo)管頭端X線透視定位，觀察導(dǎo)管頭端位置。對照組操作方法按PICC置管常規(guī)操作，撤導(dǎo)絲后行X線透視定位，觀察導(dǎo)管頭端位置。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行。檢驗(yàn)正態(tài)分布后的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組異位率、異位血管比較（見表1）

表1 兩組異位率、異位血管比較

2.2 兩組復(fù)位成功率比較（見表2）

表2 兩組復(fù)位成功率比較

3 討論

3.1 置管后不撤導(dǎo)絲異位原因及異位部位分析 PICC置管時(shí)因患兒哭鬧、緊張易導(dǎo)致體位配合不佳，從而達(dá)不到頸內(nèi)靜脈的有效阻斷［2］，使導(dǎo)管易異位于頸內(nèi)靜脈；不撤導(dǎo)絲時(shí)導(dǎo)管前端較硬，在頭臂靜脈行進(jìn)時(shí)由于頭臂靜脈和上腔靜脈的夾角而靠對側(cè)血管壁行進(jìn)，增加了導(dǎo)管進(jìn)入對側(cè)頭臂靜脈的機(jī)會(huì)（因?yàn)閷?dǎo)絲支撐有反作用力），進(jìn)而異位到對側(cè)鎖骨下靜脈。人體左側(cè)頭臂靜脈較長，橫過主動(dòng)脈弓上緣斜向右下，以40°進(jìn)入上腔靜脈；而右側(cè)頭臂靜脈較短，以接近90°垂直進(jìn)入上腔靜脈。靜脈間的角度越大，導(dǎo)絲在血管內(nèi)行進(jìn)時(shí)的反作用力越大，這可能是試驗(yàn)組較對照組更多異位到頸內(nèi)靜脈和對側(cè)鎖骨下靜脈的原因。

3.2 置管后撤導(dǎo)絲異位原因及異位部位分析 PICC置管常規(guī)撤導(dǎo)絲后，導(dǎo)管由于無支撐導(dǎo)絲，特別是3F導(dǎo)管細(xì)軟，隨意性大，有可能隨血流的沖擊或身體的重力而改變導(dǎo)管方向，因此對異位到頸內(nèi)靜脈和對側(cè)鎖骨下靜脈者，撤掉導(dǎo)絲后有可能隨血流的沖擊或身體的重力作用而自動(dòng)復(fù)位到上腔靜脈，這可能是對照組較少異位到頸內(nèi)靜脈和對側(cè)鎖骨下靜脈的原因之一。由于導(dǎo)管隨意性大，撤導(dǎo)絲后不改變體位（無重力作用）X線下透視發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管易在血管內(nèi)打折，打折后的導(dǎo)管有可能隨局部血流的沖擊而進(jìn)入腋靜脈，這可能是對照組較試驗(yàn)組更多異位到腋靜脈及導(dǎo)管打折幾率高的原因。

3.3 兩種置管方法優(yōu)缺點(diǎn)比較 PICC置管后不撤導(dǎo)絲，經(jīng)胸部X線透視定位后，對異位到鎖骨下靜脈和右心房者因有導(dǎo)絲支撐可隨意調(diào)整導(dǎo)管在血管內(nèi)的深淺位置，對異位到頸內(nèi)靜脈和對側(cè)鎖骨下靜脈者使用不撤導(dǎo)絲復(fù)位，可增加送管力度和速度，復(fù)位送管如初次置管一樣，復(fù)位時(shí)間大大縮短，從而保證了病人的體位配合，提高了復(fù)位成功率［2］。撤導(dǎo)絲進(jìn)行復(fù)位時(shí)，由于無導(dǎo)絲支撐、硬度不夠?qū)е滤凸芎臅r(shí)長，患兒體位難以堅(jiān)持，且3F導(dǎo)管細(xì)軟、硬度小，在穿刺點(diǎn)離血管刺入點(diǎn)距離較遠(yuǎn)時(shí)，一旦退出導(dǎo)管就很難復(fù)位，結(jié)果使導(dǎo)管浪費(fèi)，復(fù)位失敗。

綜上所述，不撤導(dǎo)絲組雖然異位率高于撤導(dǎo)絲組，但導(dǎo)管復(fù)位較容易且復(fù)位成功率高，既減輕了患兒疼痛也減少了家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也保證了置管成功率。因此，不撤導(dǎo)絲置管方法值得在臨床上推廣應(yīng)用，但有待探索更好的置管及復(fù)位方法。

［1］ Schweicket WD，Herlitz J，Pohlman AS.A randomized，controlled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures［J］.Crit Care Med，2009，37（4）：1217－1221.

［2］ 王春蘭，張美英，張婉平，等.PICC異位頸內(nèi)靜脈的復(fù)位方法改進(jìn)［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：560－561.