劉 瑾，鄧衛(wèi)玲，周光輝，陸瓊妹，吳 玉，鐘秋生

Liu Jin，Deng Weiling，Zhou Guanghui，et al

（Shilong People’s Hospital of Dongguan City Guangdong Province，Guangdong 523326China）

腦梗死是中老年人的常見病、多發(fā)病，常規(guī)藥物治療時間長，癥狀、體征恢復慢。目前，高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）治療腦梗死在臨床上廣泛應用，但病人在艙內(nèi)常有焦慮、恐懼等負性情緒。為減輕病人在單人氧艙內(nèi)焦慮、恐懼，增加療效，讓病人在高壓氧治療中壓力達到2ATA的穩(wěn)壓階段下進行運動想象和艙內(nèi)運動，觀察高壓氧聯(lián)合運動想象療法和艙內(nèi)運動對腦梗死偏癱的療效。經(jīng)過3年多的觀察，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月—2012年2月在我院住院或門診治療的60例腦梗死病人為研究對象，均符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的診斷標準，并經(jīng)頭顱螺旋CT確診。納入標準：所有確診腦梗死病人均有偏癱，意識清醒，生命體征穩(wěn)定，年齡30歲～90歲，無嚴重心臟、肝臟、腎臟等疾病，病程1個月以內(nèi)，患肢肌力Ⅳ級以下者。排除標準：①既往有癡呆、精神病史者；②有交流障礙的失明或耳聾者；③有嚴重認知障礙者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將60例腦梗死偏癱病人隨機分為兩組，每組30例。兩組均在內(nèi)科常規(guī)藥物治療基礎上采用單人純氧艙進行高壓氧治療。治療組在高壓氧治療的穩(wěn)壓階段進行聯(lián)合運動想象和艙內(nèi)運動治療，每周6次，觀察4周，共24次。對照組行常規(guī)高壓氧治療。療程同治療組。兩組病人性別、年齡、病程、高壓氧療程、治療前偏癱部位見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2.2 實際操作

1.2.2.1 治療組 ①病人閉目仰臥于床上，全身放松2min～3min，指導病人想象其躺在一個溫暖、放松的地方；②讓病人睜開眼睛，根據(jù)音樂的節(jié)奏做雙下肢關節(jié)運動和肌肉交替緊張、放松，時間2min；③腳不動，做雙上肢關節(jié)和肌肉交替緊張、放松，時間2min；④雙上肢和雙下肢肌肉同時交替緊張、放松，時間2min；⑤讓病人閉上眼睛2min～3 min，讓其進行間斷的“運動想象”，想象的內(nèi)容應集中于自己偏癱肢體在未發(fā)病時最熟悉的活動，以改善患肢功能；同時強調(diào)病人利用全部的感覺，想到自己現(xiàn)在好了，還沒生病時自己偏癱的肢體能做的運動：能端碗吃飯、扣衣服扣子、上樓梯等最熟悉的動作；⑥讓病人睜開眼睛，用2min時間把注意力全部集中于自己偏癱的肢體做運動、做端碗吃飯、扣衣服扣子、上樓梯等動作，雖然還做不到，但盡量去做，想到現(xiàn)在就能做到一樣去做。這樣做完前面6個步驟后，病人休息10min后再重復做1次以上運動。這樣穩(wěn)壓的40min時間就在運動想象和艙內(nèi)運動中很快過去。直到病人這一功能恢復后再做更高一層的運動想象和艙內(nèi)運動，如能拿起多重的東西、能寫字等運動想象；中途不斷改變運動想象的內(nèi)容，至病人完全康復為止。病人學會運動想象和艙內(nèi)運動后，在每次行單人純氧艙內(nèi)治療的穩(wěn)壓階段，由操艙人員直接指導病人做運動想象療法和艙內(nèi)運動，并由操艙人員給病人計時和監(jiān)督其每一步治療的落實。單人艙治療中，病人一人被關閉在密閉環(huán)境中治療，常感覺焦慮、恐懼、煩悶，此時做運動想象療法和艙內(nèi)運動既能讓病人完全忘記焦慮、恐懼、煩悶，又能增強高壓氧的療效，起到協(xié)同作用。注意教病人艙內(nèi)運動時的動作不能大太，因艙體小易碰傷，另外動作輕微可防止產(chǎn)生靜電。

1.2.2.2 對照組 按傳統(tǒng)的高壓氧治療方法治療。讓病人躺在氧艙床上休息或睡覺，不做有目的運動，可以有為了舒適而改變體位的側(cè)身或伸屈四肢的偶爾運動。

1.2.3 療效評價 比較治療前后兩組病人 MMT 肌 力分級［1］、Brunnstrom 功能分 期［2］、改 良 巴 氏 （Barthel）指 數(shù) 評定［3］。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 設計調(diào)查登記表，將病人治療前后結(jié)果準確填入登記表，應用統(tǒng)計軟件SPSS16.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用Wilcoxon符號秩和檢驗。

2 結(jié)果（見表2～表4）

表2 兩組病人治療前后患肢肌力比較例

表3 兩組病人治療前后患肢Brunnstrom功能分期比較 例

表4 兩組病人治療前后日?；顒幽芰Ω牧及褪希˙arthel）指數(shù)評分比較（±s） 分

表4 兩組病人治療前后日常活動能力改良巴氏（Barthel）指數(shù)評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 39.67±12.66 78.43±15.99對照組 30 41.33±12.03 57.83±18.51 t值 －0.523 4.613 P ＞0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 運動想象療法治療腦梗死的機制運動想象技術用于腦卒中偏癱肢體的康復治療，成為觸通運動網(wǎng)絡的治療手段，是近幾年腦卒中康復的一種新方法［4］。目前公認的運動想象療法改善運動學習的最有力的解釋依舊是心理神經(jīng)肌肉理論。該理論是基于個體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲存了進行運動的運動計劃或“流程圖”這一概念，假定在實際活動時所涉及的運動“流程圖”，在運動想象過程中可被強化和完善，因為想象涉及與實際運動同樣的運動“流程圖”。腦損傷病人盡管存在身體功能障礙，但運動“流程圖”可能仍保存完整或部分存在［5］。腦梗死不全偏癱肢體在運動時也總是先有運動意念，然后才有肌肉收縮和肢體運動，康復的作用之一是反復強化這一從大腦至肌群的正常運動模式，運動意念更能有效地促進這一正常運動傳導通路的強化。早期應用運動想象可以增強感覺信息的輸入，促進潛伏通路和休眠突觸的活化，加速缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善，降低神經(jīng)功能的損害程度，配合其他治療，可提高康復治療效果，降低腦梗死病人的致殘程度［6］。對于完全癱瘓的病人，通過運動想象，可促使受損運動傳導通路的修復或重建，較之被動活動肢體，運動想象可能更符合正常由大腦到肢體的興奮傳導模式，從而更能有效地促進正常運動反射弧的形成［7］。許多研究應用功能影像學顯示，在運動想象時，被活化的肌肉、運動皮層區(qū)、基底節(jié)和小腦區(qū)與實際進行該活動時的部位相同［8－10］。Gerardin等［11］研究發(fā)現(xiàn)，同休息狀態(tài)相比，想象手指運動與實際手指運動都可以激活雙側(cè)運動前區(qū)及頂葉、基底核、小腦。與實際手指運動相比，想象手指運動更多激活雙側(cè)運動前區(qū)、額葉前區(qū)、輔助運動、同側(cè)頂葉后區(qū)及尾狀核。由于二者在激活皮質(zhì)區(qū)域及神經(jīng)生理的相似性，因此運動想象可以影響實際運動。對健康人群的研究表明，運動想象可以增加肌力及改善執(zhí)行能力。一項薈萃分析顯示，運動想象可以改善運動技巧，其改善程度與作業(yè)類型、以前經(jīng)驗及訓練時間有關［12］。國內(nèi)尹科等［13－15］對運動想象療法研究分別得出以下結(jié)論：強制性運動療法（CIMT）聯(lián)合運動想象療法的療效優(yōu)于單一CIMT；運動想象療法可促進腦卒中偏癱病人上肢運動功能和日常生活活動能力；運動想象療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激不僅能改善腦梗死病人上肢功能，且能促進日常生活活動能力恢復。

3.2 艙內(nèi)運動治療的理論依據(jù) 王玉峰［16］研究顯示，在輕松愉快的音樂伴奏下進行健身鍛煉和吸氧治療，能使人精神振奮，加強對動作的記憶暗示動作，使動作整齊、協(xié)調(diào)；還能與鍛煉者心搏產(chǎn)生共鳴。適當鍛煉既有助于防止人們在艙內(nèi)產(chǎn)生焦慮情緒，也可防止因高壓氧治療的單調(diào)、煩悶、時間長而引起精神疲勞。它們間相互促進、相互滲透，有機地結(jié)合在一起，加強了高壓氧療法的效果。3.3 高壓氧治療腦梗死的起源與機制

3.3.1 高壓氧治療腦梗死的起源 高壓氧治療最早由希臘學者于17世紀中葉提 出［17］。易治 等［18］1987年 在 其 主 編的《高壓氧醫(yī)學》一書中，正式把高壓氧醫(yī)學劃為一門獨立的醫(yī)學學科，并在國內(nèi)外首次為高壓氧醫(yī)學下了定義。自20世紀60年代高壓氧治療急性缺血性腦血管病并取得較好療效以來，高壓氧治療腦梗死方法簡單、易行、高效，已成為一種常規(guī)的治療康復手段［19］。

3.3.2 高壓氧治療機制 ①高壓氧穩(wěn)壓階段時血氧濃度最高［18］；②增大組織內(nèi)毛 細 血 管 氧 彌 散 半 徑［18，20］；③ 在 2 ATA環(huán)境中吸純氧時，頸動脈的血流量減少，椎動脈血流量反而增加18%；高壓氧治療下病灶區(qū)小動脈因麻痹對高壓氧不敏感，而未收縮或收縮不明顯產(chǎn)生“反盜血”作用；④控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓［21］；⑤降低血液黏稠度［22］；⑥在高壓氧條件下，紅細胞彈性增高，變形能力增強［23，24］；⑦促進成纖維細胞增生和膠原的生成［15］，促進病灶區(qū)域內(nèi)毛細血管增生，促進側(cè)支循環(huán)建立。

3.4 高壓氧治療聯(lián)合運動想象療法和艙內(nèi)運動治療腦梗死的協(xié)同作用 高壓氧下組織內(nèi)氧含量增加，血液黏稠度下降、紅細胞變形能力增強、腦病灶缺氧處的“反盜血現(xiàn)象”使血流量增加，穩(wěn)壓階段氣體壓力為2ATA，此時聯(lián)合運動想象及艙內(nèi)運動，比在常壓下不吸氧時運動省力，加快病人偏癱肢體功能康復速度，減少后遺癥。醫(yī)護人員通過指導病人運動想象加艙內(nèi)運動，增加了醫(yī)護患之間的互動及溝通，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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