卞麗香，孫秋英，陶 迎，宋開(kāi)蘭，王雪玲

Bian Lixiang，Sun Qiuying，Tao Ying，et al

（Affiliated Provincial Hospital of Shandong University，Shandong 250021China）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病病人由于合并神經(jīng)病變及末梢血管病變導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是DM病人致殘、死亡和能力喪失的重要原因，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)模式和健康觀(guān)念的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)健康的需求也由過(guò)去的疾病防治發(fā)展到增進(jìn)健康、合理營(yíng)養(yǎng)以及保持良好的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量和社會(huì)功能等。世界衛(wèi)生組織（WHO）將健康相關(guān)生存質(zhì) 量 （health－related quality of life，HRQOL）簡(jiǎn)稱(chēng)為生存質(zhì)量或生活質(zhì)量，將其列為新一代健康指標(biāo)，能夠綜合評(píng)價(jià)個(gè)體和群體的生理、心理和社會(huì)功能狀態(tài)等。為提高糖尿病足病人的生活質(zhì)量。我們對(duì)100例糖尿病足病人進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)規(guī)范化管理，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年12月—2011年12月山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科就診、符合世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)的200例糖尿病足病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清、不合作、語(yǔ)言障礙者；②伴有心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭者；③伴有急性心腦血管疾病或嚴(yán)重后遺癥者；④有精神病史者；⑤有糖尿病慢性嚴(yán)重并發(fā)癥者，如截肢、失明。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各100例。實(shí)驗(yàn)組100例中，男60例，女40例；年齡（66.47±8.52）歲，最 大86歲，最小42歲；病程（13.16±2.37）年，最短6年，最長(zhǎng)25年；2型糖尿病88例，1型糖尿病12例；糖尿病足Wagner診斷分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)14例，Ⅴ級(jí)10例。對(duì)照組100例中，男58例，女42例；年齡（67.26±7.35）歲，最大85歲，最小42歲；病程（12.78±3.63）年，最短5年，最長(zhǎng)25年；2型糖尿病86例，1型糖尿病14例；糖尿病足 Wagner診斷分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)12例。兩組在年齡、性別、病程、疾病類(lèi)型和糖尿病足嚴(yán)重程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，在遵循中國(guó)2型糖尿病防治指南的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組實(shí)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)規(guī)范化管理；對(duì)照組實(shí)行常規(guī)管理。

1.2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)規(guī)范化管理 ①建立病人健康管理檔案。②多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士、足病治療師、營(yíng)養(yǎng)師以及眼科、心臟科、血管外科、腎科、神經(jīng)科等學(xué)科協(xié)作，定期對(duì)病人進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)：體重、血壓每周1次；血糖每周3次；糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂3個(gè)月1次；糖尿病并發(fā)癥篩查3個(gè)月1次。③專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)健康教育、數(shù)據(jù)錄入等。健康教育貫穿始終，遵循系統(tǒng)性、課堂集體教育與個(gè)體化實(shí)踐指導(dǎo)相結(jié)合、動(dòng)態(tài)性（定期與隨機(jī)教育）的原則。④建立規(guī)范化糖尿病足傳報(bào)體系，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。⑤預(yù)防、治療及社區(qū)家庭護(hù)理：院外或出院病人前1個(gè)月每周1次，前3個(gè)月每2周1次，以后每月1次上門(mén)或社區(qū)或門(mén)診對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 血糖、血脂達(dá)標(biāo)情況，糖尿病足病情發(fā)展?fàn)顩r，病人心理狀況、生活質(zhì)量。所有調(diào)查均采用面詢(xún)的方式，使用統(tǒng)一的調(diào)查表于干預(yù)前及干預(yù)半年后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，參加的調(diào)查人員全部經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.2.2.1 糖尿病足 Wagner分級(jí) Ⅰ級(jí)：表面潰瘍，無(wú)感染；Ⅱ級(jí)：較深潰瘍常合并軟組織感染，無(wú)膿腫或骨的感染；Ⅲ級(jí)：深度感染伴有骨組織病變或膿腫；Ⅳ級(jí)：趾、足跟或前足背局限性壞疽；Ⅴ級(jí)：全足壞疽［1］。

1.2.2.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：潰瘍面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕；顯效：分級(jí)下降2級(jí)或潰瘍面縮?。?0%；好轉(zhuǎn)：分級(jí)下降1級(jí)或潰瘍面縮?。?0%；無(wú)效：創(chuàng)面無(wú)明顯縮小，局部無(wú)明顯變化，或病情惡化［2］。

1.2.2.3 心理健康狀況測(cè)評(píng) 采用癥狀自評(píng)量表（SCL－90），由 Derogates編制，王征宇翻譯。量表包括9個(gè)因子，即軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)和精神病性，共90個(gè)條目。包含較廣泛的精神癥狀學(xué)內(nèi)容，從感覺(jué)、情感、思維、意識(shí)、行為直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食和睡眠等均有涉及。每個(gè)項(xiàng)目采用5級(jí)評(píng)分制，由1級(jí)～5級(jí)逐漸加重，其中陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)為單項(xiàng)分≥2分的項(xiàng)目數(shù)，表示病人在多少項(xiàng)目中呈現(xiàn)“有癥狀”；陽(yáng)性癥狀均分指陽(yáng)性項(xiàng)目總分與陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)的比值，反映病人自我感覺(jué)不佳的嚴(yán)重程度。量表中各癥狀效度系數(shù)為0.77～0.99（P＜0.001），表明該量表是行之有效的［3］。

1.2.2.4 生活質(zhì)量測(cè)評(píng) 采用生活質(zhì)量測(cè)定量表，該量表由方積乾等翻譯成中文版并經(jīng)過(guò)專(zhuān)家鑒定，具有較好的信度、效度及反應(yīng)度。該量表有6個(gè)維度24個(gè)條目，分別是生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境和精神/宗教信仰，每個(gè)條目有4個(gè)問(wèn)題，另外加上4個(gè)總體健康的問(wèn)題，共計(jì)100個(gè)問(wèn)題。量表得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好［4］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS13.0軟件包處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后血糖及血脂控制情況比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人干預(yù)前后血糖、血脂比較（±s）

表1 兩組病人干預(yù)前后血糖、血脂比較（±s）

組別 時(shí)間 空腹血糖mmol/L餐后2h血糖mmol/L HbA1c%三酰甘油mmol/L總膽固醇mmol/L實(shí)驗(yàn)組 干預(yù)前 8.77±2.37 12.93±5.59 9.85±7.57 1.92±1.36 5.91±1.31干預(yù)后 5.90±1.13 7.72±3.34 6.22±3.11 1.63±1.29 4.52±1.34 t 值 6.12 6.61 5.04 3.59 29.73 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對(duì)照組 干預(yù)前 8.67±2.24 13.12±4.14 9.22±6.57 2.21±0.73 5.52±0.70干預(yù)后 6.78±1.36 8.49±5.44 6.79±5.71 1.77±1.51 4.42±1.17 t 值 5.62 6.47 4.58 3.63 31.49 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組糖尿病足療效比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組糖尿病足療效比較例（%）

2.3 兩組病人干預(yù)前后心理狀況、生活 質(zhì)量比較（見(jiàn)表3、表4）

表3 兩組病人干預(yù)前后SCL－90評(píng)分比較（±s）分

表3 兩組病人干預(yù)前后SCL－90評(píng)分比較（±s）分

時(shí)間 組別 總分 軀體化 強(qiáng)迫狀態(tài) 人際關(guān)系 敵對(duì) 恐怖 焦慮 抑郁 偏執(zhí) 精神狀態(tài)干預(yù)前 實(shí)驗(yàn)組 140.97±32.03 1.71±0.51 1.84±0.59 1.97±0.56 1.70±0.57 1.52±0.44 1.88±0.49 1.77±0.65 1.63±0.54 1.58±0.49對(duì)照組 140.87±31.93 1.72±0.61 1.83±0.78 1.93±0.64 1.69±0.56 1.53±0.46 1.79±0.52 1.78±0.59 1.62±0.98 1.57±0.89 t值 0.02 －0.12 0.10 0.47 0.12 0.15 1.25 0.11 0.08 0.09 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05干預(yù)后 實(shí)驗(yàn)組 133.13±32.23 1.37±0.44 1.62±0.61 1.66±0.55 1.54±0.58 1.22±0.44 1.49±0.41 1.51±0.59 1.47±0.54 1.40±0.48對(duì)照組 137.25±31.38 1.57±0.46 1.72±0.68 1.87±0.78 1.64±0.87 1.56±0.72 1.66±0.69 1.71±0.47 1.55±0.81 1.51±0.57 t 值 3.24 8.39 4.41 6.77 3.13 7.11 9.89 4.80 0.82 1.47 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

表4 干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）分

表4 干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）分

時(shí)間 組別 生理功能 心理狀態(tài) 獨(dú)立性 社會(huì)關(guān)系 環(huán)境 精神/宗教/信仰 總均分干預(yù)前 實(shí)驗(yàn)組 38.20±7.10 54.10±7.12 41.80±5.65 59.40±7.80 47.70±5.51 40.20±6.20 48.10±5.96對(duì)照組 37.80±7.12 53.90±6.89 42.10±5.63 59.50±7.72 47.60±5.47 40.10±6.36 48.20±5.97 t 值 0.39 0.20 0.37 0.09 0.12 0.11 0.11 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05干預(yù)后 實(shí)驗(yàn)組 43.10±7.45 59.20±8.20 44.90±6.93 61.60±7.99 48.40±8.10 41.80±6.04 49.30±6.25對(duì)照組 39.20±7.53 55.60±7.82 42.90±6.67 60.90±7.24 48.00±2.33 40.90±6.81 49.10±3.73 t 值 7.97 7.58 5.84 0.65 0.47 0.99 0.27 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

國(guó)外研究表明，規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化管理對(duì)于防治糖尿病足和降低糖尿病截肢率非常重要［5］。根據(jù)糖尿病足病人危險(xiǎn)程度分層管理，充分利用衛(wèi)生資源，組織一支包括糖尿病專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士、骨科、血管外科等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作的防治隊(duì)伍對(duì)病人進(jìn)行綜合治療。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組糖尿病足病人的血糖及血脂較對(duì)照組控制更佳，糖尿病足治療較對(duì)照組更有效。表明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理對(duì)控制病人的糖代謝、糖尿病足治療的重要意義。國(guó)際糖尿病中心（International Diabetes Center，IDC）提出：通過(guò)對(duì)糖尿病足潰瘍的預(yù)防、早期診斷和積極管理，90%以上的截肢是可以預(yù)防的。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，糖尿病的病死率和并發(fā)癥大幅度下降，健康教育是提高生活質(zhì)量的重要措施［6］。預(yù)防性的糖尿病足教育和管理可以提高糖尿病足病人的生存質(zhì)量，防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，節(jié)約經(jīng)費(fèi)［7］。心理健康狀況和生活質(zhì)量是病人對(duì)其疾病和相關(guān)的醫(yī)學(xué)治療所產(chǎn)生的主觀(guān)認(rèn)知和體驗(yàn)［8］。因此，要提高病人的心理健康狀況和生活質(zhì)量就必須通過(guò)健康教育提高病人的健康認(rèn)知能力，建立良好的生活方式，防止疾病的進(jìn)展［9，10］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后病人心理狀況和生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。表明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理可增強(qiáng)病人對(duì)疾病和健康的認(rèn)知，減少危險(xiǎn)因素，改善病人的心理狀況，提高病人依從性及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

［1］ Anon.糖尿病足的Wagner分級(jí)法［EB/OL］.［2011－03－24］.Http：//tnb.yiwang.cn/bfz/1103/084836557.html.

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