李湘奇，孫喜波，黨相國

（泰山醫(yī)學院臨床學院，山東 泰安 271000）

臨床教學是醫(yī)學教育中的重點內(nèi)容，是把醫(yī)學專業(yè)的基礎理論向臨床實踐轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學生向醫(yī)生轉(zhuǎn)化的重要階段，在整個醫(yī)學教學過程中起著舉足輕重的作用。傳統(tǒng)的教育理念認為：臨床實踐能力就是單純的動手能力，或者是知識和技能的簡單累加。這種理念的局限性對于醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)和教學模式的構(gòu)建存在著誤區(qū)。為了培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才，改革醫(yī)學教育的模式和方法，提高醫(yī)學教育的教學質(zhì)量，以適應現(xiàn)代醫(yī)學教育的需要，已成為擺在我們每一位醫(yī)學教育工作者面前的重要課題。傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式導致高等醫(yī)學院校外科教學較為滯后，實習學生不能做到理論聯(lián)系實際，為使學習由被動轉(zhuǎn)為主動，跟上信息時代發(fā)展的步伐，真正樹立起終身學習的習慣和方法，在教學中解決這些問題，也是教學改革的重要目標之一[1]。隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學教育更注重學生臨床實踐能力的培養(yǎng)。因此在外科學教學實踐中，以普外科為范例，緊緊圍繞普外科臨床教學課程體系的結(jié)構(gòu)，通過與在校高年級學生、研究生的知識拓展交流，以及臨床教師和教學管理人員的問卷調(diào)查進行分析，并和傳統(tǒng)的臨床教學模式相比較，優(yōu)化課程整合，對學生進行臨床思維方式疏導訓練，以及科研思路和方法的培養(yǎng)等，構(gòu)建出“普外科臨床實踐與醫(yī)學創(chuàng)新理論、創(chuàng)新思維方式、創(chuàng)新科研訓練相結(jié)合”為內(nèi)容的研究性臨床實踐教學模式，并進行初步實踐應用，取得良好的教學效果。

1 構(gòu)建普外科研究性教學模式，促進臨床教學

1.1 構(gòu)建研究性教學模式

現(xiàn)代普通外科學的快速發(fā)展，迫切需要建立與之相適應的教學模式，以解決臨床實踐與醫(yī)學理論脫節(jié)的問題。臨床醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和疾病診療技術(shù)的不斷提高，也需要構(gòu)建一個特色鮮明、相對獨立、科學完整的實踐教學體系。所以在臨床實踐教學中，我們以改革臨床實踐教學為指導，以轉(zhuǎn)變教育觀念為目的，以培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力和臨床實踐能力為目標，構(gòu)建了普外科臨床研究性教學模式。在該模式的框架結(jié)構(gòu)下，實施普通外科學的臨床教學。由于普通外科學是一門實踐性很強的學科，教學過程不能脫離醫(yī)療環(huán)境和相關的病人群，也就是不能脫離臨床，理論必須與臨床實踐緊密結(jié)合。臨床實踐教學的目的是把基礎理論與臨床實踐技能緊密結(jié)合，使基礎理論逐步向臨床實踐轉(zhuǎn)化，以致基礎理論更好的指導臨床診療、服務于臨床，特別是現(xiàn)代醫(yī)學飛速發(fā)展的創(chuàng)新理論，對于臨床實踐具有更重要的意義。

1.2 完善研究性教學模式

醫(yī)學從基礎理論到臨床實踐的過渡階段，科學的創(chuàng)新思維方式是研究性臨床教學模式的關鍵，培養(yǎng)學生創(chuàng)新的臨床思維是醫(yī)學保持可持續(xù)發(fā)展的不竭動力。在臨床實踐教學中，培養(yǎng)學生動手實踐能力固然重要，而更重要的是讓學生形成創(chuàng)新的思維方式，有了正確科學的創(chuàng)新思維方式，就有了解決實際問題的思路。培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維能力，要求臨床教師在臨床實踐教學的各個環(huán)節(jié)，通過對問題的設定、建立假設，尋求激發(fā)學生獨立思考的切入點，并根據(jù)普外科疾病的臨床特點、發(fā)病規(guī)律、具體病種的病理生理機制和轉(zhuǎn)歸，運用各種手段，激發(fā)學生臨床思維的靈活性，有目的地訓練學生的創(chuàng)新性思維。在培養(yǎng)學生創(chuàng)新思維的基礎上，進一步培養(yǎng)學生創(chuàng)新的科研能力和科研思路，這是研究性臨床教學模式的重點。基于此，教師應當有意識的加強對學生科研能力的訓練，把目前亟待解決的醫(yī)學問題進行假設，提出多個解決途徑進行實驗，提高學生對科研的興趣和嚴謹?shù)目蒲袘B(tài)度，并逐步培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力。通過大量接觸病例和實際病人，獲得第一手研究資料和原始數(shù)據(jù)，分析當前對該疾病的最新研究進展及存在的不足之處，激發(fā)學生的科研積極性，積極鼓勵學生在各級教師和科研人員的指導下，開展醫(yī)學科研實踐活動，以達到臨床為科研服務，科研成果指導臨床的目的。

在普外科臨床實踐教學過程中，醫(yī)學創(chuàng)新理論與臨床實踐緊密結(jié)合，為了培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維能力和科研能力，還必須借助現(xiàn)代先進的教育技術(shù)，以豐富臨床實踐教學內(nèi)容和形式，提高學生學習的興趣，使學生在接觸典型病例、病種的過程中，把抽象的基礎理論知識通過現(xiàn)代教育手段具體化，增強了學生的理解力和記憶力。因此，本研究擬把臨床實踐和醫(yī)學理論、創(chuàng)新思維、科研訓練有機結(jié)合，構(gòu)建新型臨床實踐教學模式--研究性教學模式。

2 實施臨床研究性教學，提高普外科教學質(zhì)量

2.1 改變教學觀念

如何有效的把臨床研究性教學模式應用于普外科臨床教學活動中并發(fā)揮應有的作用，是提高普外科臨床教學質(zhì)量的關鍵。為了使這一教學模式順利實施，筆者首先通過問卷調(diào)查和集體討論，使參與臨床教學的骨干教師更新教學觀念和教育思想，進一步提高臨床教師對研究性教學模式的認識，以促進教學質(zhì)量。同時與傳統(tǒng)的教學模式進行必要的對比，逐步引導學生擺脫傳統(tǒng)教學模式的束縛，接受并適應新的教學模式，在臨床學習中發(fā)揮主動性和積極性，使教師和學生在教學觀念和思想上達成共識，才能更好地使研究性教學模式在教學過程中貫徹下去，并取得良好的教學效果。其次改革傳統(tǒng)臨床實踐教學單一的教學方法和教學手段。臨床專業(yè)的學生，對臨床實踐，特別是外科臨床實踐，絕大部分都有強烈的好奇心、求知欲和濃厚的學習興趣[2]。這就要求教師在授課時根據(jù)臨床實踐教學內(nèi)容進行備課，每節(jié)課選擇一例與講授內(nèi)容有關的臨床病例，最好是把課堂搬進病區(qū)，讓學生與病人面對面交流，以實際住院的病人為素材，吸引學生們的注意力，激發(fā)起他們的好奇心和興趣性。講授的內(nèi)容是把疾病的共性與臨床病例的具體表現(xiàn)進行展開，圍繞病例組織討論，把解剖、病理生理等基礎理論知識具體化、實用化。這樣既講授了共性的理論，又分析了具體疾病的個體化表現(xiàn)，使臨床課堂教學形象化、生動化，有利于完善教學環(huán)節(jié)，擴展臨床知識面，縮小基礎理論與實踐的距離，培養(yǎng)學生辯證思考分析問題的能力。對每一個疾病知識點適時地提問互動，充分調(diào)動學生的積極性，達到加深認識、理解和記憶的目的，使學生在課堂上盡可能多的掌握所講授的內(nèi)容，提高學生分析問題和解決問題的能力，為下一步的臨床工作打下良好的基礎。

2.2 更新教學手段

研究性教學需要運用盡可能多樣的教學形式和手段來豐富教學內(nèi)容，把學生所掌握的基本理論通過臨床實踐教學加以鞏固。如開展教學查房、病例討論、基本技能訓練、基礎知識競賽、專題講座、專業(yè)外語互動與創(chuàng)新臨床思維等有機的結(jié)合起來，使學生的知識橫向、縱向的聯(lián)系起來。此外，還要充分利用現(xiàn)有的直觀教具、電化教學和實驗室教學等手段，更要利用當代信息技術(shù)和多媒體教學條件，建立個性化的教學模式，提高教學質(zhì)量。

3 實踐臨床研究性教學，提升學生專業(yè)素質(zhì)

3.1 教學互動啟發(fā)學習主動性

醫(yī)學生理論課設置較多，基礎和臨床又有多門學科交叉現(xiàn)象，學習任務繁重，學生缺乏討論互動的時間，勢必影響學習效果。當進入臨床實踐教學階段后，我們即把課程靈活安排，根據(jù)教材要講述的病種選擇典型病例，同時教學地點從教室搬到醫(yī)院病區(qū)。首先根據(jù)普外科疾病的特點，設置研究性的關鍵命題，開展啟發(fā)式教學查房。在查房的過程中講述基礎理論，選擇代表性的病種為實例，教師事先布置問題進行病例分析，引導學生將病情發(fā)展變化規(guī)律進行梳理，逐步啟發(fā)學生用所學過的基礎知識解釋臨床現(xiàn)象。教學過程中以學生為主體進行病例討論，最后教師針對病例特點及學生在討論時出現(xiàn)的問題進行歸納總結(jié)，對于不同的見解進行互動分析，鼓勵學生提出不同的意見，使學生由被動性學習轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有詫W習，從機械性學習向思考性學習轉(zhuǎn)變，讓學生通過這些活動把所學到的基礎理論知識快速地與臨床實踐結(jié)合起來，實現(xiàn)研究性教學目的。

3.2 培養(yǎng)創(chuàng)新思維能力

筆者課題組在臨床實踐教學中還充分運用了移植問題式教學法，以培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維能力。由于該教學法必須準備問題，查閱相關文獻，進行討論總結(jié)，所以需要投入大量的時間，而課堂教學又必須在有限的時間內(nèi)完成教學計劃的內(nèi)容，學生沒有足夠的思維時間和空間[3]。所以我們根據(jù)學生在臨床實踐中感到的困惑，將跨學科知識與典型病例和前沿知識與臨床實踐結(jié)合，根據(jù)學生提出問題，進行歸納綜合，引導學生思考，重點培養(yǎng)學生綜合、概括、分析、思考和表達能力。例如事先選擇代表性的病例，由教師指導學生復習相關的基礎知識，提出各種實際問題，讓學生結(jié)合該病例親自查閱該病研究的新進展，引導學生進行思考分析，得出初步的結(jié)論。經(jīng)過以上充分的準備后再進入臨床教學，采用教學查房的形式，啟發(fā)學生從疾病的病因、發(fā)病機制、診斷、鑒別診斷、治療措施及治療的新方法等多個方面進行討論。圍繞病例,通過分析病因、病理生理變化特點、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療方案以及國內(nèi)外研究的進展等,使學生處于一種“臨診狀態(tài)”，訓練了學生的臨床分析、推理和判斷能力。

3.3 優(yōu)化知識結(jié)構(gòu) 提升科研興趣

筆者課題組還通過學術(shù)講座和文獻檢索，讓學生了解當今醫(yī)學領域存在許多疑難問題，認識到科研工作的重要意義，逐步培養(yǎng)學生的科研意識，激發(fā)學生的科研熱情。為了培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新型人才，把臨床實踐與科研訓練緊密結(jié)合，在臨床實踐教學過程中積極鼓勵學生開展科研創(chuàng)新活動，開設各種試驗、科研設計、科技論文寫作等課程，請相關專業(yè)教師開設網(wǎng)上資料查詢講座、臨床病例統(tǒng)計分析講座等，同時讓學生直接參與教師的科研項目，使學生對科研有一定了解，并對科研產(chǎn)生興趣。合理優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，密切關注新理論、新技術(shù)和新方法，以及科學研究領域的其他重要進展，將新發(fā)現(xiàn)同本專業(yè)的實際問題聯(lián)系起來，保證了科研課題的先進性和創(chuàng)新性。經(jīng)過研究性教學的實踐，有部分優(yōu)秀的學生申請到了“大學生創(chuàng)新課題”資助項目，發(fā)表了相關研究論文。

3.4 改進教學方法 強化基本技能

現(xiàn)代化的教學手段也為豐富教學方法開辟了空間。在普外科學教學中，通過采用現(xiàn)場手術(shù)觀摩和手術(shù)閉路電視系統(tǒng)，讓學生觀看典型手術(shù)操作，對于學生必須掌握的基本外科操作和檢查，經(jīng)臨床教師示范后，鼓勵學生直接操作或在動物模型或模擬病人身上進行，強化了學生有關外科基本技能。為了培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維和獨立思考的能力，在教學過程中，充分利用解剖模型、視頻、動畫、聲音、圖像和文字有機地結(jié)合起來，展示外科疾病的漸進發(fā)展過程。通過視聽的結(jié)合，圖文并茂地展示教學內(nèi)容，對同學們有較強的吸引力和感染力，充分調(diào)動學生的求知欲，激發(fā)他們學習的熱情和主動性，加深學生對新理論、新知識、新觀點的理解、記憶、思考和掌握，使抽象的理論形象直觀化，有利于知識的消化和吸收[4]。鑒于目前就業(yè)壓力較大，多數(shù)學生有準備考研繼續(xù)深造的愿望，學校給予充分的鼓勵。在臨床實踐教學中把歷年考研真題，貫穿于整個臨床實踐教學過程中，把基本知識理論與臨床實踐有機的結(jié)合在一起，加強了學生對考研理論知識的掌握力度，提高了考研率及學生的臨床技能，收到了很好的效果。

臨床研究性教學模式的構(gòu)建與應用大大加強了學生基礎知識與臨床技能的有機結(jié)合，提高了他們運用所學知識解決問題的能力，促進了科研思維的建立，為他們今后的學習與工作打下了堅實的基礎，值得在各教學醫(yī)院大力推廣。

[1] 周新澤,曹 勇.外科教學與醫(yī)學生的素質(zhì)教育[J].交通醫(yī)學,2007,21(5):618-621.

[2] 傅思源,周偉平.淺談如何在肝膽外科臨床教學中加強醫(yī)學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學教育,2010,18(1):188-190.

[3] 欒梅香,王喜艷,何金怡,等.“問題教學”在2002級本碩班外科教學中的應用[J].新疆醫(yī)科大學學報,2005,28(3):284-285.

[4] 蘇慶軍,海 涌.提高外科學教學質(zhì)量初步探討[J].中國病案,2010,11(7):53-55.