唐曉琳，蔣洪云

（1.甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省建筑職工醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

會陰Ⅲ度裂傷是產(chǎn)科分娩期很嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷時，產(chǎn)婦的肛提肌、陰道筋膜、肛門括約肌甚至直腸下段受到損傷而斷裂?；颊卟荒茏灾骺刂拼蟊?，也不能控制排氣[1]。對12例分娩時發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，針對發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷的原因、診斷、處理以及預(yù)防幾方面進(jìn)行討論，以期在今后的工作中提高產(chǎn)科工作質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般情況

2000年1月至2009年12月住院分娩時發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷8例，2例在外院分娩時發(fā)生，均為陰道助產(chǎn)；其余2例在家中分娩非法接生時發(fā)生，由接產(chǎn)人員送入院。12例患者年齡19～38歲，平均29.6歲。8例住院分娩患者均在胎盤娩出后及時確診。其中5例為產(chǎn)鉗助娩，3例為陰道助產(chǎn)。其余4例轉(zhuǎn)入院患者，時間最短產(chǎn)后1小時，最長1例是在家中分娩，產(chǎn)后8小時因會陰血腫送入院。初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

檢查見肛門皮膚裂開，裂口不整齊，肛門括約肌斷裂。12例患者中直腸粘膜完整10例，2例肛門、直腸、陰道完全貫通，直腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重[2]，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難辨認(rèn)，出血較多。

1.3 處理

12例均由有經(jīng)驗(yàn)資深醫(yī)生行會陰修補(bǔ)手術(shù)。將會陰傷口用生理鹽水充分沖洗后，將各層裂傷的組織按原有解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)。兩例直腸粘膜斷裂者，用410可吸收線間斷縫合直腸粘膜下及肌層組織，不穿透腸壁；用710絲線將肛門括約肌的斷端間斷縫合3針，用710絲線間斷縫合肛提肌3針，縫合肛門括約肌和肛提肌是修補(bǔ)成功的關(guān)鍵[3]。后將會陰深、淺橫肌、球海綿體肌、陰道粘膜、會陰皮膚逐一縫合。縫合后右手食指感覺肛門括約肌收縮力較好。術(shù)后使用抗生素3～5天，術(shù)后3天之內(nèi)無渣飲食，3天后服用食用香油潤滑大便。會陰傷口保持清潔，縫合后72小時給予會陰傷口理療20分鐘，1次/日，術(shù)后7天傷口拆線。

1.4 結(jié)果

11例會陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)后傷口愈合良好，患者出院時能自行控制排便和排氣。1例因在家中分娩產(chǎn)后8小時會陰血腫送入院的患者，因傷口感染，出院后門診換藥，6月后行二次修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者感覺良好，可自行控制大便和排氣。

2 討論

2.1 會陰裂傷的主要原因

2.1.1 接產(chǎn)處理不當(dāng) 產(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷5例，占裂傷的41.67%。主要原因是產(chǎn)鉗助產(chǎn)中2例患者為胎頭呈枕后位，因產(chǎn)瘤形成，囟門觸診不清，誤認(rèn)為枕前位產(chǎn)鉗助娩，使胎頭以較大經(jīng)線通過產(chǎn)道，發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷。1例為胎兒體重為4200 g。另2例產(chǎn)鉗助娩發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷是因?yàn)閷m口開全后，會陰擴(kuò)張不充分，因胎兒窘迫行產(chǎn)鉗助娩時發(fā)生。陰道助產(chǎn)引發(fā)的會陰Ⅲ度裂傷5例，在家中陰道分娩2例。會陰裂傷的主要原因是胎兒娩出較快，接生技術(shù)不正確、不熟練，保護(hù)會陰的方法錯誤，沒有按分娩機(jī)轉(zhuǎn)協(xié)助胎頭充分俯屈，或在保護(hù)會陰時未將會陰托起，而是持續(xù)用手壓迫會陰，使會陰組織水腫、缺血，容易發(fā)生嚴(yán)重裂傷。2例住院分娩患者是胎頭娩出后，娩胎肩時未繼續(xù)保護(hù)會陰而造成裂傷。

2.1.2 產(chǎn)婦自身的因素 本組外陰、陰道有炎癥者有3例；本組患者年齡37歲1例，19歲初產(chǎn)婦1例。年齡＞35歲者和初產(chǎn)婦盆底和會陰伸展度欠佳，組織彈性差；產(chǎn)婦年齡過小，外陰發(fā)育未完全成熟，也容易發(fā)生裂傷；經(jīng)產(chǎn)婦會陰發(fā)育不良，會陰體比較肥厚堅(jiān)硬的產(chǎn)婦，分娩時會陰不充分伸展，也容易發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷。本組5例產(chǎn)鉗助娩發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷者，既往產(chǎn)鉗助娩史有2例，會陰有既往較大的側(cè)切口瘢痕組織。

2.1.3 胎兒方面的因素 胎兒體重＞4000 g和過期兒，因胎頭徑線過大、顱骨硬、變形難，胎頭通常以較大徑線通過母體產(chǎn)道。再加上軟產(chǎn)道伸展不充分，容易導(dǎo)致分娩時發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷。本組產(chǎn)鉗助娩巨大兒1例，陰道分娩巨大兒2例。

2.1.4 產(chǎn)程過快和使用縮宮素不當(dāng) 子宮收縮太強(qiáng)以及產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程用力過猛，使會陰未得到充分?jǐn)U展，導(dǎo)致胎頭先露部不能按正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)娩出。接產(chǎn)人員未能及時保護(hù)好會陰造成會陰嚴(yán)重裂傷。本組住院分娩急產(chǎn)1例發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷。

3 預(yù)防

3.1 產(chǎn)前預(yù)防

孕婦應(yīng)在妊娠前積極治療外陰炎和陰道炎，做好圍產(chǎn)期保健，加強(qiáng)高危妊娠孕產(chǎn)婦管理。

3.2 產(chǎn)程中預(yù)防

產(chǎn)婦分娩時，產(chǎn)科醫(yī)生合理科學(xué)估計(jì)胎兒的大小，選擇適宜的分娩方式，嚴(yán)格掌握縮宮素的使用指征，禁忌濫用縮宮素和米索前列醇類藥物，避免醫(yī)源性產(chǎn)程過快；在產(chǎn)程中，做好醫(yī)患溝通工作，最大限度得到產(chǎn)婦配；在第二產(chǎn)程，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，以防用力過猛。

3.3 合理助產(chǎn)

提高產(chǎn)科工作人員技術(shù)水平。助產(chǎn)時認(rèn)真仔細(xì)觀察產(chǎn)程，正確的保護(hù)會陰，熟練掌握會陰側(cè)切縫合技術(shù)，熟練按分娩機(jī)轉(zhuǎn)助產(chǎn)，杜絕中高位產(chǎn)鉗，避免損傷。一旦發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷，應(yīng)及時做出正確的診斷，由有經(jīng)驗(yàn)資深醫(yī)生行會陰修補(bǔ)術(shù)。提高手術(shù)成功率，避免修補(bǔ)失敗給患者帶來痛苦和引起醫(yī)療糾紛。

[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[3]黎介壽，吳孟超.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.■