李 儉

（玉林市衛(wèi)生學(xué)校，廣西 玉林 537000）

在臨床護理學(xué)科中，評判性思維就是對服務(wù)患者的護理問題的確立及其解決方法的思維和推理過程，臨床護理人員只有具備了良好的評判性思維能力，才能夠在臨床護理工作中較好滿足患者的需要，及時有效解決他們的問題[1]。在傳統(tǒng)的護理教學(xué)中，主要是以教師課堂講授為主，學(xué)生被動聽講、被動接受，這種“灌輸式”的教學(xué)方法嚴重束縛了學(xué)生評判性思維的發(fā)展。筆者借鑒國內(nèi)外同行的經(jīng)驗，在臨床護理教學(xué)中對評判性思維能力的培養(yǎng)進行初步的嘗試和探討，現(xiàn)將體會介紹如下。

1 正確認識評判性思維

1.1 評判性思維的概念

評判性思維也叫批判性思維，它的概念源于哲學(xué)，最早的概念是1964年由Watson和Glaser提出的。他們認為，評判性思維是發(fā)展技能、主體知識和實踐者態(tài)度的綜合體現(xiàn)。目前，這一概念已被大多數(shù)學(xué)者作為護理研究的依據(jù)[2]。公認的定義是由美國哲學(xué)學(xué)會（American Philosophical Association，APA）應(yīng)用Delphi方法得出的，該定義闡述了評判性思維是有目的地自我調(diào)節(jié)的判斷過程，是個體對相信什么或做什么作出判斷的、互動的、反映性的推理過程[3]。從護理的角度來看，它應(yīng)該是對臨床上復(fù)雜的護理問題有目的地進行分析、判斷、反思、推理及決策的過程。

1.2 評判性思維的構(gòu)成

評判性思維的組成包括專業(yè)基礎(chǔ)知識、經(jīng)驗、評判性思維技能和評判性思維態(tài)度。專業(yè)基礎(chǔ)知識包括專業(yè)基本知識、基本理論和專業(yè)基本技能；經(jīng)驗主要是通過學(xué)習(xí)和工作積累；評判性思維技能是評判性思維的核心，包括評判性分析、作出推論、區(qū)分事實與看法、判斷資料的可信性、歸納推理和演繹推理等內(nèi)容；評判性思維態(tài)度則由自信、獨立思考、公正、誠實、謙虛、責(zé)任心、好奇心、冒險和勇氣、創(chuàng)造性、執(zhí)著等組成。

1.3 評判性思維在護理工作中的重要性

隨著人們對健康的重視，護理工作對象從患者擴大至不同健康狀況的人；工作場所由醫(yī)院擴展到各個社區(qū)；護理內(nèi)容由單純的軀體護理擴展至全身心護理；護理人員的工作也發(fā)生了質(zhì)的轉(zhuǎn)變：由簡單地執(zhí)行醫(yī)囑和提供生活照顧轉(zhuǎn)向了集護理、管理、科研為一體的多元角色。這些轉(zhuǎn)變都要求護理人員充分發(fā)揮自身的潛能。要使工作方法從被動轉(zhuǎn)向主動，需將評判性思維融入護理工作中，因為評判性思維是護理程序中判斷和決策制訂的思維過程，是護理人員作出正確決策的根本，同時還是護理科研的基礎(chǔ)。

2 評判性思維的培養(yǎng)策略

2.1 教師角色和行為的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的教師角色過于強調(diào)教師的教授功能，忽視了學(xué)生的主體作用，抑制了學(xué)生思維的發(fā)展。把教師角色轉(zhuǎn)換成學(xué)生學(xué)習(xí)的促進者和同伴，讓教師既是學(xué)生學(xué)習(xí)的傳授者又是學(xué)生學(xué)習(xí)的示范者和朋友，教師和學(xué)生之間則是共同協(xié)作的關(guān)系。提倡在課堂上教師和學(xué)生之間平等交流，心態(tài)自由開放，敢于質(zhì)疑提問，敢于發(fā)表與教師不同的意見和觀點，敢于提出與課本不同的看法。只有這樣的教學(xué)氛圍才有助于學(xué)生評判性思維的養(yǎng)成。

2.2 教師應(yīng)遵循的原則

要培養(yǎng)和評價學(xué)生的評判性思維，教師首先需成為一名評判性思維者，并能維護評判性思維者的自我價值。在觀點上注意傾向于評判性思維者，或者表達出對評判性思維者所做努力的支持，經(jīng)常反思和反映評判性思維者的觀點和行為。多鼓勵學(xué)生進行批判性的思考和模擬評判性思維，要定期對學(xué)生進行評估，及時了解他們的進展。

2.3 培養(yǎng)學(xué)生評判性思維常用的教學(xué)方法

2.3.1 蘇格拉底式問答法 蘇格拉底式問答法被后人稱為“接生術(shù)”、“頭腦助產(chǎn)術(shù)”，也就是思維批判術(shù)。這種方法包括兩個階段：系統(tǒng)提問和進行比較。第一階段由教師設(shè)計開放性問題，有多種可能答案，通常沒有一種答案是完全正確的，讓學(xué)生從不同角色考慮不同方案并作出選擇。在第二階段的問題側(cè)重于讓學(xué)生在患者之間進行比較，從一個患者到另一個患者、從一種情形到另一種情形中獲得學(xué)習(xí)知識。這種方法通過不斷提問來暴露對方觀點中的錯誤，使對方對自己的錯誤、缺陷有所認識，并通過提問激發(fā)對方思維，促使對方在拋棄錯誤、克服偏見的過程中逐步接近正確和合理的觀點。這種教學(xué)方法的本質(zhì)是通過不斷提出問題來激發(fā)學(xué)生的思維，幫助學(xué)生解決問題，并通過這一過程來使學(xué)生掌握評判性思維的基本方法。

2.3.2 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法也叫PBL學(xué)習(xí)法，最早起源于美國的醫(yī)學(xué)教育，1986年引入我國，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。它是“以學(xué)生為主體，以問題為中心”的教學(xué)模式，強調(diào)學(xué)生的主動參與性。具體做法是：在護理專業(yè)的臨床教學(xué)中，教師在講授疾病的護理時，圍繞著一個具體患者的護理，先提出相關(guān)問題，然后讓學(xué)生以問題為中心進行討論，強調(diào)學(xué)生要充分應(yīng)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識進行探索、總結(jié)及歸納，最后來選用適當(dāng)?shù)慕鉀Q策略、推理技能，以達到獲取解決這一問題所需要的知識和技能。這種教學(xué)方法可以激發(fā)學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維，有利于評判性思維能力的形成。

2.3.3 合作學(xué)習(xí)法 合作學(xué)習(xí)是在教學(xué)中運用小組學(xué)習(xí)的形式，讓學(xué)生共同開展學(xué)習(xí)活動，最大限度地促進自己以及他人學(xué)習(xí)的一種學(xué)習(xí)方式。具體操作是：教師根據(jù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容來分組，可以由不同學(xué)習(xí)層次（優(yōu)、中、差）的學(xué)生組成一個學(xué)習(xí)小組，也可以由同一學(xué)習(xí)水平的學(xué)生組成一個學(xué)習(xí)小組。通過對同一問題的共同學(xué)習(xí)后進行討論，以論題為中心，強調(diào)學(xué)生要敢于提出不同的意見和觀點，同時也要接受多方面的觀點，參與對立的討論及解決問題的決策活動。通過合作學(xué)習(xí)，不僅能夠增強學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、提高其學(xué)習(xí)成績，而且能夠提高他們的社會交往能力，建立起一種友愛、合作的人際關(guān)系。人本主義合作學(xué)習(xí)模式是21世紀護理專業(yè)發(fā)展的需要，它強調(diào)合作、團結(jié)、創(chuàng)新、批判性思維和自我評估。在思辯性討論中，不同的、更好的觀點將被采納。MefCalfe指出，合作學(xué)習(xí)可以促進學(xué)生在多學(xué)科護理實踐中評判性思維能力的發(fā)展[4]。

2.3.4 以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法 以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法主要通過具體病例進行回顧及反思性討論，又稱病例討論法。這種學(xué)習(xí)方法主要通過臨床見習(xí)來完成，由教師安排學(xué)生到臨床科室見習(xí)，分小組負責(zé)相應(yīng)的患者，每個小組負責(zé)1～2個患者，按照護理程序先對患者進行評估，然后通過資料收集發(fā)現(xiàn)問題、作出判斷、制訂詳細的護理計劃。在計劃實施中，要求學(xué)生進行觀察分析，保持質(zhì)疑、探究的學(xué)習(xí)態(tài)度，不斷反思，反復(fù)驗證所學(xué)知識，通過驗證不斷發(fā)現(xiàn)問題,提出新的觀點。見習(xí)結(jié)束后就患者情況、護理診斷、護理措施以及如何與患者溝通、評估是否準確、有哪些常規(guī)問題需要改進等進行討論，教師在討論中不斷提供信息、啟發(fā)思維、補充知識、糾正錯誤、介紹方法和線索、引導(dǎo)質(zhì)疑和創(chuàng)新、提出解決問題的新方法，使學(xué)生開闊了眼界、拓寬了思路，養(yǎng)成了在認知和思維過程中不斷反思、判斷的習(xí)慣，逐步提高了分析和解決問題的能力[5]。

2.3.5 反思日記寫作法 反思日記寫作法也叫反思教學(xué)法，是通過臨床護理實踐記錄反思日記的一種教學(xué)方法，它是目前臨床培養(yǎng)評判性思維最常用的一種教學(xué)方法。反思日記是根據(jù)美國護理學(xué)者20世紀80年代出現(xiàn)的反思學(xué)習(xí)的概念提出的。具體方法是，要求學(xué)生每次到醫(yī)院見習(xí)后，書寫見習(xí)日記。主要內(nèi)容包括：護理的患者身心情況及判斷依據(jù)；評價臨床與教學(xué)的不同及建議；與患者溝通方法、技巧及效果評價；運用所學(xué)知識解決的臨床問題，提出新觀點和新問題。通過這種教學(xué)方法，既能促使學(xué)生在臨床工作中運用分析、判斷、評價等評判性思維技巧解決各種復(fù)雜情況，同時也能通過日記反思自己的行為，從中發(fā)現(xiàn)新觀點、新信息和新疑問，審視自己所用的思維技巧和價值取向，促進評判性思維能力的發(fā)展。而教師通過反思日記，既能了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況及思維過程，及時發(fā)現(xiàn)問題，有針對性地對其進行教學(xué)培養(yǎng)，同時，又能探討總結(jié)反思性教學(xué)的方法，將它更好地在臨床教學(xué)中應(yīng)用[5～6]。

2.3.6 Taba教學(xué)法 Taba教學(xué)法也叫以護理程序為框架的臨床教學(xué)模式，是指建立在“護理程序”模式的基礎(chǔ)上，依照護理程序分析病例，并借助“護理程序”框架來培養(yǎng)學(xué)生評判性思維的一種教學(xué)方法。該方法主要用于臨床帶教，可以選擇一個合適的病例進行教學(xué)，由師生共同收集資料，按照整體護理的程序，學(xué)生進行評估、診斷、制訂護理計劃、實施護理措施和評價，然后做出分析，教師則根據(jù)學(xué)生的分析不斷提出問題及指導(dǎo)意見，進一步提高學(xué)生的分析、判斷與推理能力，有利于使學(xué)生形成良好的評判性思維能力[2，5～6]。

3 評判性思維能力的評價

評判性思維能力的評價可分為直接評價和間接評價。直接評價主要是使用一些專業(yè)的測試量表對其進行評估，如Waston-Glaser批判性思維測試量表（WGCTT）、加利佛尼亞評判性思維技能測試量表（CCTCST）等。由于這些測試量表沒有和護理專業(yè)的實踐情況相聯(lián)系，故在進行護生評判性思維能力的評價時，我們使用間接評價方法。主要利用選擇題和情境題、具體個案、病例討論、書面作業(yè)及標準問卷來考核護生的邏輯推理、假設(shè)的認可、演繹、解釋、論述評價5個方面的能力，通過這5方面能力的測評間接評價護生的評判性思維能力。

要培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維，首先教師要先轉(zhuǎn)變教育觀點，樹立評判性思維意識，營造適合評判性思維教學(xué)的環(huán)境，針對學(xué)生的文化層次、基礎(chǔ)知識水平及理解接受能力的不同，選擇適合的教學(xué)方法與培養(yǎng)方式，并進行精心的教學(xué)設(shè)計，將評判性思維的教學(xué)策略貫穿在任何一門學(xué)科、任何階段的教學(xué)活動中，并要持之以恒[5]。我國衛(wèi)生事業(yè)正向高水平和高效率方向發(fā)展，具有評判性思維的護理人員才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。因此，作為護理教育工作者，需要不斷嘗試和總結(jié)經(jīng)驗，探索出更多、更好地適應(yīng)我國護理專業(yè)學(xué)生評判性思維發(fā)展的教學(xué)方法。

[1]楊朔眉.護理教學(xué)中學(xué)生批判性思維能力的培訓(xùn)[J].中華護理雜志，2002，37（3）：211.

[2]朱秀麗.護理教育中的批判性思維[J].國外醫(yī)學(xué)：護理學(xué)分冊，2000，19（10）：463-466.

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[4]Jo Ann Abegglen,Cynthia Oneill Conger[J].Journal of Nursing Education.1997,36(10):452.

[5]彭祝憲.臨床護理教學(xué)中評判性思維教學(xué)方法探討[J].臨床誤診誤治，2007,20（5）：93－94.

[6]萬衡.李小明.胡檸杉等.護理本科生評判性思維能力方法的培養(yǎng)[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（3）：411－413.■