韋樹春 吳長持 劉為綱 黃天勇

(廣西玉林市五官科醫(yī)院耳鼻喉科，玉林市 537000)

支撐喉鏡下聯(lián)合鼻內(nèi)鏡實施聲帶顯微手術(shù)，兩鏡聯(lián)用能更有效發(fā)揮各器械的潛能，提高療效。我科自2005年5月至2010年10月使用支撐喉鏡下聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除聲帶良性病變96例，效果良好，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者96例，其中男53例，女43例，年齡13～65歲，平均年齡38歲?；颊叱霈F(xiàn)聲嘶、咽喉部有異物感而就診，病程2個月至21年。病理診斷:聲帶息肉56例，聲帶小結(jié)38例，聲帶乳頭狀瘤1例，聲帶尖銳濕疣1例。

1.2 方法

1.2.1 氣管插管全麻21例，咽喉部表面麻醉75例。采用全麻，患者術(shù)前6 h禁水、禁食。術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，靜脈給予芬太尼0.1 mg，異丙芬2.0 mg/kg，司可林100 mg。面罩吸氧，經(jīng)口腔插管(外徑6.0 mm或6.5 mm麻醉插管，多數(shù)患者用6.0 mm管可保持SpO298%以上)。麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)時間決定吸入麻醉和肌松藥的用量。術(shù)中及術(shù)后給予一定量的地塞米松。局部麻醉患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥0.1 g后用2%地卡因咽喉部噴霧麻醉(噴霧3次，每次間隔5 min)，最后于聲門和梨狀窩處滴注少許2%地卡因。

1.2.2 手術(shù)方法:手術(shù)中患者頭后仰，在肩下墊枕，采用常規(guī)無菌準備手術(shù)區(qū)。麻醉并充分松弛下頜及頸部肌肉后，術(shù)者右手持直達喉鏡沿下正切牙間隙、懸雍垂、會厭、前聯(lián)合一線，直抵喉室內(nèi)，暴露聲門，固定好支撐架，注意舌體被擠壓于鏡管與牙齒之間。使用杭州好克牌0度鼻內(nèi)鏡經(jīng)支撐喉鏡送至聲帶附近，檢查聲帶病變部位。經(jīng)鼻內(nèi)鏡放大作用后，分清病變組織與正常聲帶組織間界限，據(jù)病變所在部位、性質(zhì)和大小選擇使用喉顯微器械。在手術(shù)顯微鏡下，將病變部位放大6～8倍，分清病變與正常組織的界限后，從病變交界處切除腫物。切除腫物時要保持聲帶邊緣平整，慎防傷及正常的聲帶肌。對聲帶尖銳濕疣和乳頭狀瘤病變殘余使用微波凝固處理。如有術(shù)野出血，可用1∶1 000腎上腺素棉球壓迫，激光凝固止血，不可用吸引器吸引聲門組織，以免引起喉痙攣。手術(shù)中操作要輕，進鏡時速度不能過快，緩慢漸進，注意對切牙、舌體、上唇和軟腭的保護，避免副損傷。出鏡時要緩慢退出，觀察軟組織有無壓迫、出血點及淤血情況，在鏡頭連同支撐架完全退出過程中須注意對頸椎的保護。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素、糖皮質(zhì)激素3～5 h，預(yù)防感染和局部水腫，并給予慶大霉素+地塞米松霧化吸入3～6 d，以減輕聲帶黏膜水腫，加快手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)。術(shù)后可根據(jù)患者的病變程度、部位及手術(shù)創(chuàng)面的不同，要求不同程度的禁聲、禁煙酒及辛辣飲食。1周、3周后復(fù)查纖維喉鏡，發(fā)現(xiàn)病變及時處理。

1.3 療效標準 痊愈:嘶啞聲音消失，發(fā)音正常，術(shù)側(cè)聲帶病灶全部消除，解剖結(jié)構(gòu)及生理功能恢復(fù)，無聲帶肌損傷、無充血水腫;有效:嘶啞聲音消失或較術(shù)前明顯減輕，聲帶有輕度腫脹充血，病人對發(fā)音較滿意;無效:嘶啞聲音無改善，聲帶有充血水腫，聲門下區(qū)有腫物殘留。

2 結(jié)果

所有病例經(jīng)支撐喉鏡喉顯微手術(shù)治療后隨訪觀察3個月至1年，痊愈81例(84.38%)，有效15例(15.62%)。聲帶乳頭狀瘤及聲帶尖銳濕疣均無復(fù)發(fā)。

3 討論

目前，聲帶良性病變臨床上多采用手術(shù)切除的治療方法，支撐喉鏡喉顯微手術(shù)是近20多年來嗓音外科開展的新術(shù)式［1］。應(yīng)用支撐喉鏡下行聲帶手術(shù)優(yōu)點是病變部位暴露充分，位置固定，能直視下進行，視野清楚。但由于沒有放大功能，無法進行顯微操作，因此，對乳頭狀瘤和尖銳濕疣等病變基底比較寬的病灶，辨別出病變范圍較難。鼻內(nèi)鏡單獨應(yīng)用不利進行聲帶位置手術(shù)，必須在支撐喉鏡的前提下才能操作。所以兩鏡單獨使用都存在不足之處，而兩者聯(lián)用就克服自身缺點，發(fā)揮各自優(yōu)勢。

支撐喉鏡下聯(lián)合鼻內(nèi)鏡行聲帶良性病變手術(shù)具有以下優(yōu)勢:①鼻內(nèi)鏡成像清晰，分辨率較高，且具有放大功能，可進行微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切除病變徹底，不易傷及聲帶肌;②不用調(diào)焦，其光源接近視野，便于手術(shù)操作，避免了距離過遠及手術(shù)操作不穩(wěn)定的缺點;③光照可360度旋轉(zhuǎn)，能隨著鏡頭斜角不同而折射，并可以通過聲門或繞過室?guī)н吘墸瑢硎?、聲門、聲門下區(qū)的部位進行檢查，能在顯微鏡照不到區(qū)域的病變進行治療［2］。本組96例應(yīng)用支撐喉鏡下聯(lián)合鼻內(nèi)鏡行聲帶良性病變手術(shù)，有效率達100%，與國內(nèi)文獻報道一致［3～5］。

支撐喉鏡下聯(lián)合鼻內(nèi)鏡行聲帶良性病變術(shù)后處理也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后可根據(jù)患者的病變程度、部位及手術(shù)創(chuàng)面的不同，要求不同程度的禁聲。術(shù)后應(yīng)用慶大霉素、地塞米松等霧化吸入，可減輕聲帶黏膜水腫，加快手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)。術(shù)后4 h可開始進冷流質(zhì)飲食，2～3 d給予半流質(zhì)飲食，等到咽部無不適感后再改為普食。損傷部位黏膜還未生成前，不一定要求患者進普食，白膜形成后可自行選擇飲食。有認為流質(zhì)以溫冷為佳［6］。

綜上所述，支撐喉鏡下聯(lián)合鼻內(nèi)鏡行聲帶良性病變手術(shù)視野開闊，易于觀察，術(shù)野直觀，精確度高，創(chuàng)傷小，療效好，并發(fā)癥少，值得推廣。

［1］ 唐鳳珠.聲帶息肉的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(4): 367－369.

［2］ 孫臻峰，李永團，董 頻.多功能咽喉腔鏡在咽喉手術(shù)的應(yīng)用［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(9):421－422.

［3］ 毛永軍，王毅明，陳衍杭，等.支撐喉鏡加鼻內(nèi)窺鏡直視下聲帶息肉摘除術(shù)21例［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2002，30(3):153.

［4］ 賀春燕，溫太佩.鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合支撐喉鏡手術(shù)治療聲帶息肉療效觀察［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，24(3):768－769.

［5］ 龔樹生，任永功，項濟生.地卡因黏膜表面麻醉致嚴重毒性反應(yīng)的救治預(yù)防［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1998，12(11):537－539.

［6］ 任賢靈，徐開倫，鄧小奕.在支撐喉鏡下治療聲帶息肉20例［J］.實用診斷與治療雜志，2005，19(1):68－69.