黃國勇 黃小彬 梁 寧 李 銳

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

漏斗胸是指胸骨、肋軟骨或部分肋骨向背側(cè)凹陷形成船樣或漏斗樣畸形，發(fā)病率為0.1%～0.3%，是小兒最常見的先天性胸廓畸形［1］。漏斗胸不僅僅是外觀畸形，更重要的是凹陷的胸骨有可能壓迫心臟和肺臟，從而影響患者的心肺功能和生長發(fā)育。漏斗胸患者胸廓畸形明顯或已經(jīng)影響心肺功能者需要進(jìn)行手術(shù)治療，這是治療漏斗胸的惟一方法［1～3］。傳統(tǒng)的手術(shù)糾治方法包括胸骨抬舉術(shù)或胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢，部分患者畸形糾治不滿意或容易復(fù)發(fā)。1998年，Nuss等［1］首先報(bào)道了胸腔鏡下漏斗胸糾治手術(shù)的方法，該方法具有創(chuàng)傷小、不切骨、手術(shù)時(shí)間短、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)［3］，在世界各地得到廣泛應(yīng)用，這種微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)被稱為Nuss手術(shù)，目前已經(jīng)成為治療漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［4，5］。我院2011年完成Nuss手術(shù)2例，近期手術(shù)效果良好，現(xiàn)將麻醉過程的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，旨在完善此類手術(shù)的麻醉管理與麻醉配合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年7月和11月行胸腔鏡下Nuss手術(shù)2例，男、女各1例，年齡分別為3歲、10歲，體重13 kg、23 kg，身高104 cm、125 cm，ASA評級均為Ⅱ級。術(shù)前行X線胸片、CT和心電圖檢查，X線胸片和CT除提示胸骨畸形外無明顯異常，心電圖檢查提示1例合并有竇性心律不齊，1例合并有電軸右偏、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

1.2 麻醉方法 術(shù)前1 d常規(guī)隨訪并評估病情。術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.1 mg。3歲小兒入手術(shù)室前肌肉注射氯胺酮80 mg，入睡后抱入手術(shù)室;10歲小兒清醒狀態(tài)下平車送入手術(shù)室。入室后監(jiān)護(hù)、給氧、開放1條外周靜脈并輸入復(fù)方氯化鈉溶液或5%葡萄糖氯化鈉溶液。麻醉方法采用氣管插管全麻，麻醉誘導(dǎo)以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和維庫溴銨0.15 mg/kg靜脈注射，肌松完全后行氣管內(nèi)插管，插入單腔氣管導(dǎo)管，成功后連接麻醉機(jī)以容量控制通氣(MCV)模式進(jìn)行機(jī)械通氣，手術(shù)全程采用純氧供應(yīng)，初始設(shè)置潮氣量(VT)為8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)為18～22次/min，術(shù)中根據(jù)手術(shù)操作的情況改變呼吸參數(shù)或手控呼吸。麻醉維持以異丙酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10μg/(kg·h)、維庫溴銨0.15 mg/(kg·h)微泵輸入維持，視情況間斷吸入1～2 vol%的七氟烷?；純壕诼樽碚T導(dǎo)后行足背動(dòng)脈穿刺置管，連接壓力傳感器，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等，相關(guān)結(jié)果通過麥迪斯頓麻醉臨床信息系統(tǒng)記錄在麻醉記錄單上。術(shù)畢帶管送入心胸外科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，未使用術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置，由ICU醫(yī)生視患兒術(shù)后疼痛情況使用鎮(zhèn)痛藥。

1.3 手術(shù)方法 患兒取仰臥、胸部墊高及雙上肢外展位，將支撐鋼板彎成適合患兒胸廓的弧形備用。在兩側(cè)腋前線和腋中線之間的胸骨最凹處水平分別做長約2 cm的橫切口;于右側(cè)切口內(nèi)下方1～2個(gè)肋間置入5 mm胸腔鏡鏡鞘并吹入二氧化碳(CO2)，維持 4～10mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)的胸腔內(nèi)氣壓。在胸腔鏡監(jiān)視下以分離器沿兩側(cè)肋骨表面胸肌下方做隧道，隧道延伸至胸骨后使兩側(cè)相通。在左側(cè)將導(dǎo)引索帶兩端分別系上分離器和支撐鋼板，從右側(cè)切口退出分離器并將導(dǎo)引索帶穿出;在索帶的導(dǎo)引下，將支撐鋼板從左側(cè)切口穿過胸骨下方的隧道并在右側(cè)切口穿出;支撐鋼板穿過隧道時(shí)弓面向后，到達(dá)位置后將其翻轉(zhuǎn)180°即可將畸形糾正;若鋼板位置合適、支撐效果滿意，則在鋼板兩端上固定片，將鋼板兩端固定胸壁上。在胸腔鏡下檢查，若無明顯出血，則膨肺使胸腔排氣后拔出鏡鞘、關(guān)閉胸腔，逐層縫合肌層及皮膚，術(shù)畢。2例患兒均未放置胸腔引流管。

1.4 麻醉配合 從置入鏡鞘直至閉合胸腔期間均需麻醉醫(yī)師配合手術(shù)操作，主要目標(biāo)是在保證氧供和循環(huán)基本穩(wěn)定的前提下盡量減少呼吸對手術(shù)操作的影響。首先，在置入鏡鞘時(shí)暫時(shí)停止通氣，同時(shí)斷開氣管導(dǎo)管與呼吸螺紋管的接頭，使肺塌陷，置入鏡鞘后再連接氣管導(dǎo)管與螺紋管的接頭并通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)為 VT 4～6 ml/kg，RR 20～30次/min，此時(shí)應(yīng)同時(shí)注意調(diào)整并維持適當(dāng)?shù)男厍粌?nèi)CO2壓力;其次，在使用分離器打通隧道和牽引支撐鋼板通過隧道等關(guān)鍵操作時(shí)改為手控呼吸，根據(jù)胸腔鏡視頻結(jié)果盡量暴露好視野、配合手術(shù)操作;再次，在未進(jìn)行胸腔內(nèi)操作的間隙采用控制通氣，呼吸參數(shù)調(diào)整為 VT 10～12 ml/kg，RR 20～30次/min;最后，在拔出鏡鞘前配合術(shù)者行2～3次膨肺排氣，在持續(xù)膨肺、保持氣道壓力約35 cmH2O的狀態(tài)下拔出鏡鞘、關(guān)閉胸腔，然后維持初始的通氣參數(shù) VT 8～10 ml/kg，RR 18～22次/min。術(shù)中如有SpO2＜90%、PETCO2＞45 mmHg或血壓、心率明顯變化時(shí)及時(shí)告知術(shù)者，共同查找原因并積極處理異常情況。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 2例患兒均順利完成手術(shù)，麻醉效果尚滿意。手術(shù)時(shí)間分別為51 min、95 min，麻醉時(shí)間為93 min、142 min，術(shù)中補(bǔ)液量為350 mL、450 mL，出血量均約為5 mL，未輸血。術(shù)中未發(fā)生心律失常，SpO2保持在90% ～100%，PETCO2保持在 35～48 mmHg，2例均有 PETCO2＞45 mmHg;1例患兒術(shù)中血壓、心率平穩(wěn)，另1例患兒在手術(shù)后期膨肺排氣時(shí)出現(xiàn)血壓從 118/67 mmHg下降至64/38 mmHg，停止膨肺后血壓恢復(fù)緩慢，再次胸腔鏡檢查未見活動(dòng)性出血，經(jīng)加快補(bǔ)液后約 3 min上升至90/54 mmHg以上，術(shù)中其他時(shí)期循環(huán)穩(wěn)定。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后患兒如期蘇醒，氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間分別為術(shù)后137 min、240 min，ICU留觀時(shí)間為34 h、43 h，術(shù)后住院時(shí)間為6 d、7 d。術(shù)后1～3 d患兒胸部疼痛較明顯，ICU醫(yī)生使用鎮(zhèn)痛藥后效果欠佳。術(shù)后3 d內(nèi)1例患兒出現(xiàn)低鈉血癥，血清鈉最低為121～132 mmol/L;1例患兒出現(xiàn)低鈉、高氯血癥，血清鈉、血清氯分別為 124～130 mmol/L、111～124 mmol/L，經(jīng)治療后均恢復(fù)正常。術(shù)后復(fù)查X線胸片顯示畸形矯正滿意，無氣胸或其他并發(fā)癥。

3 討論

胸腔鏡下Nuss手術(shù)的麻醉方法可采用單純氣管插管全麻或氣管插管全麻復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯。氣管插管全麻復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯可減少全麻用藥量、減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后早期清醒拔管［6］，同時(shí)留置硬膜外導(dǎo)管可進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果較好、并發(fā)癥較少［7，8］。本研究采用的是單純氣管插管全麻，麻醉效果尚滿意。

胸腔鏡手術(shù)期間的麻醉處理重點(diǎn)是呼吸方面的問題［9］。臨床上成人胸腔鏡手術(shù)通常要求插入雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行單肺通氣，以充分顯露術(shù)野和利于手術(shù)操作［9，10］。但Nuss手術(shù)對象多數(shù)是小兒，缺乏匹配的雙腔支氣管導(dǎo)管，故插入單腔氣管導(dǎo)管仍為主流，這就要求麻醉醫(yī)師在術(shù)中采用適當(dāng)?shù)暮粑绞脚浜鲜中g(shù)操作。我們采用的是MCV的呼吸模式，根據(jù)手術(shù)操作隨時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)或改為手控呼吸，結(jié)果SpO2可維持在90%以上，2例均有PETCO2＞45 mmHg，PETCO2最高時(shí)達(dá)到48 mmHg，提示有CO2潴留(更準(zhǔn)確的判斷指標(biāo)應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果)，這與患兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不良、人工氣胸的影響等因素有關(guān)，在不明顯影響手術(shù)操作的前提下可采取加快呼吸頻率、適當(dāng)加大潮氣量來改善通氣效果。文獻(xiàn)中有主張采用壓力控制通氣(PCV)模式并適當(dāng)使用呼氣末正壓(PEEP)者，認(rèn)為可以改善通氣并維持適當(dāng)?shù)耐庋鞅壤?，增加功能殘氣量和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性［11］，這有待于我們在以后的臨床中借鑒和比較。本文中有1例患兒在膨肺排氣時(shí)曾引起血壓劇降，停止膨肺后血壓恢復(fù)緩慢，其原因可能與膨肺時(shí)的肺內(nèi)壓力過高(達(dá)35 cmH2O)導(dǎo)致心臟受壓和靜脈回流受限、患兒心血管系統(tǒng)發(fā)育較差、心功能代償不全、血容量補(bǔ)充不足等因素有關(guān)。因此，膨肺時(shí)應(yīng)從小潮氣量開始，逐步加大，避免氣道壓力過高或持續(xù)時(shí)間過長，并同時(shí)嚴(yán)密注意血壓、心率和心電圖的變化，如出現(xiàn)血壓持續(xù)不升或心率明顯加快等現(xiàn)象，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)臟器損傷的可能。

胸腔鏡下Nuss手術(shù)操作緊鄰心包表面且涉及心、肺兩大重要臟器時(shí)，常見的術(shù)中并發(fā)癥為心律失常，但通常為一過性表現(xiàn)［6］;較嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥有心包損傷、心臟損傷、胸骨骨折、肋間隙撕裂等［12］。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸、循環(huán)的改變，應(yīng)加強(qiáng)觀察監(jiān)護(hù)并連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓［8，11，13］;為預(yù)防緊急時(shí)輸血補(bǔ)液的需要，一般要求在外周輸液時(shí)留置較大口徑的穿刺針套管，有些患者還需進(jìn)行中心靜脈穿刺置管［13］，這對于剛剛開展該手術(shù)的單位尤為必要。

胸腔鏡下Nuss手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥有氣胸、皮下氣腫、胸腔積液、鋼板移位、出血、肺炎、過敏反應(yīng)、心臟損傷和胸廓內(nèi)動(dòng)脈假性血管瘤等［4，12］，本文均未發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥。此外，術(shù)后疼痛也是值得關(guān)注的術(shù)后并發(fā)癥。Nuss手術(shù)術(shù)后疼痛較為劇烈且持續(xù)時(shí)間較長，口服鎮(zhèn)痛藥常常難以奏效。本文2例患兒即經(jīng)歷了這種過程。術(shù)后疼痛使患者不敢活動(dòng)，甚至?xí)绊懯中g(shù)矯形效果，嚴(yán)重者還可造成駝背或脊柱側(cè)彎畸形［14，15］，應(yīng)當(dāng)予以避免;采用經(jīng)硬膜外或經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛裝置及個(gè)體化配藥方案不僅可以明顯減輕患兒的疼痛不適，還可以預(yù)防肺部感染，加快患者康復(fù)［6，8］，麻醉醫(yī)師應(yīng)該積極參與到術(shù)后鎮(zhèn)痛這方面來。本文2例患兒術(shù)后均出現(xiàn)了血清鈉和(或)血清氯的紊亂，其原因尚不清楚，是否與術(shù)后輸液不當(dāng)、飲食受限、抑或是疼痛引起的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失衡有關(guān)?這有待于增加此類病例后的進(jìn)一步觀察和分析。

總之，胸腔鏡下Nuss手術(shù)可采用單腔氣管導(dǎo)管插管全麻，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注重麻醉配合和加強(qiáng)呼吸循環(huán)管理。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極參與Nuss手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，避免患者術(shù)后疼痛。

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