熊升遠 阮同德 張京東 徐英民

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院泌尿外科，沂水縣 276400)

由泌尿系結(jié)石、先天性狹窄及腹膜后腫瘤的壓迫等原因引起的輸尿管梗阻，如果出現(xiàn)腎包膜下積液或急性腎功能不全等嚴重情況，常需急診手術(shù)處理。我科于2008年5月至2011年8月共對279例該類患者進行了急診腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)處理，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組279例患者，男158例，女121例，年齡22～73歲，平均45．4歲。腎輸尿管結(jié)石215例，其中單側(cè)結(jié)石182例(內(nèi)含孤立腎、輸尿管結(jié)石21例)，雙側(cè)結(jié)石33例;腎盂輸尿管連接部狹窄6例;腹膜后腫瘤壓迫58例，其中多為消化道腫瘤及婦科腫瘤腹膜后轉(zhuǎn)移壓迫者。以上病例均經(jīng)組織病理確診。

1．2 急診手術(shù)指征［1］腎輸尿管結(jié)石的急診手術(shù)指征為結(jié)石梗阻引起的腎包膜下積液及腎周積液、積水腎感染、急性腎功能不全;腎盂輸尿管連接部狹窄梗阻引起的手術(shù)指征為積水腎感染;腹膜后腫瘤壓迫引起的輸尿管梗阻手術(shù)指征為急性腎功能不全。

1．3 手術(shù)方法 采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，截石位，應用F8．3wolf輸尿管鏡經(jīng)尿道進入膀胱，觀察膀胱內(nèi)及輸尿管開口情況。將斑馬導絲插入患側(cè)輸尿管內(nèi)，沿導絲進鏡觀察，若為中、下段輸尿管結(jié)石，用套石籃于結(jié)石上方撐開，以阻擋結(jié)石上移，用三代超聲彈道碎石機將結(jié)石擊碎后，置入F5雙J管內(nèi)引流;若為上段輸尿管結(jié)石，結(jié)石極易被推入腎盂內(nèi)，可沿斑馬導絲置入F5雙J管內(nèi)引流尿液，待日后行體外震波碎石，腎盂結(jié)石可同法置管內(nèi)引流;若為腎盂輸尿道連接部梗阻引起的積水腎感染，可沿斑馬導絲在輸尿管鏡直視下置管內(nèi)引流;腹膜后腫瘤壓迫引起的輸尿管梗阻，須沿斑馬導絲雙側(cè)或單側(cè)置管內(nèi)引流，置管失敗須行經(jīng)皮腎穿刺置管外引流，輸尿管鏡碎石或單純留置雙J管的手術(shù)時間為10 ～30 min，平均20 min。

2 結(jié)果

279例患者均解除了梗阻，除2例腹膜后腫瘤患者雙側(cè)置管失敗后改為經(jīng)皮腎穿刺造瘺，其余均留置雙J管內(nèi)引流;其中152例中、下段結(jié)石一期腔內(nèi)碎石均成功，經(jīng)引流后腎周積液基本消失，感染的積水腎得到了控制并消失，腎功能不全者得到了不同程度的改善，甚至恢復到正常范圍。

3 討論

輸尿管梗阻可致腎積水及腎功能受損，梗阻后易并發(fā)感染，后者又加快疾病病情的發(fā)展，雙側(cè)或孤立腎單側(cè)梗阻，可引起嚴重腎功能損害，甚至腎功能喪失。

急性輸尿管梗阻的原因中，輸尿管結(jié)石比較常見。輸尿管結(jié)石嵌頓引起輸尿管急性梗阻時，引起尿流受阻。腎盂內(nèi)壓力短時間內(nèi)急劇升高并超過腎小球濾過壓時，腎盂內(nèi)尿液通過腎盂在穹窿部的小裂隙直接進入腎實質(zhì)的靜脈淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇外滲到包膜下［2］。腎包膜下積液延續(xù)到腎盂輸尿管上段又加重梗阻，嚴重時導致腎包膜破裂，引起腎周積液，導致腎周感染。臨床表現(xiàn)為持續(xù)的腰腹部劇痛、發(fā)熱，解痙止痛藥物治療效果不佳，血白細胞及中性粒細胞明顯升高。

近年來隨著影像學診斷技術(shù)水平的提高，急性梗阻引起的腎包膜下積液及腎周積液的診斷也越來越明確。尿路平片、靜脈腎盂造影檢查可了解患者腎梗阻及造影劑外滲情況，B超雖然可提示本病情況，卻不能直觀的描述。CT檢查對本病的診斷有明顯的提示，據(jù)CT值可判斷腎包膜下積液為積尿或積血，是否感染，與周邊臟器的關(guān)系及雙側(cè)腎臟情況，并能準確地顯示積液程度、范圍、輸尿管梗阻的部位及性質(zhì)。因此，CT檢查在輸尿管梗阻引起的腎包膜下積液的診斷和明確病因方面有重要的價值。

輸尿管梗阻的急診處理主要在于減輕或解除梗阻，降低腎盂內(nèi)壓力，防止尿液再次外滲，防治感染，恢復和保存腎功能［3］。解除梗阻后腎功能恢復的快慢，主要取決于梗阻的時間。發(fā)生梗阻后36 h內(nèi)解除，腎小球濾過率和腎小管的功能可全部恢復，梗阻2～3周45% ～50%可恢復，3～4周15% ～30%可恢復，超過6周則很難恢復［4］。

輸尿管鏡碎石、留置雙J管術(shù)是解除輸尿管梗阻的較為理想的手術(shù)方法。輸尿管鏡下直視碎、取石、留置雙J管內(nèi)引流，具備直接解除梗阻、引流尿液的作用，有防止尿液外滲及改善腎功能的作用。此術(shù)式成功率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，大大減少了其他手術(shù)方法尤其是開放手術(shù)的弊端，尤其適用于全身情況較差患者［5］。目前可作為解除該類患者輸尿管梗阻的微創(chuàng)手術(shù)方法，但處理該類患者時應注意以下幾個方面:①手術(shù)者應具備熟練的輸尿管鏡操作技術(shù)，應以保證患者安全為首位;②操作過程中，應動作輕柔，既要保持視野清晰，又要保證注水壓力不應過大，流速不應過快，以免造成腎盂內(nèi)壓力急劇升高及避免中、下段結(jié)石上移到腎盂內(nèi);③避免輸尿管損傷;④手術(shù)時間不應超過30 min，20 min內(nèi)最佳;⑤置管困難時，及時改為經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，這就要求術(shù)者同時具備經(jīng)皮腎鏡取石的能力;⑥術(shù)后注意控制尿路感染，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)紊亂，必要時暫時行血液透析。

［1］ Bird VG，Dahm P．Urinary tract obstruction:Ureteral stents-weighing up the risks and benefits［J］．Nat Rev Urol，2011，9(1):13 －14．

［2］ 陳偉杰，崔浩成．幼兒腎包膜下積尿五例報告［J］．中華泌尿外科雜志，1999，20(1):59．

［3］ 吳階平．吳階平泌尿外科學［M］．濟南:山東科學技術(shù)出版社，2009:323－324．

［4］ 陶桂群，許建寧．上尿路結(jié)石致腎后性腎功能不全的處理［J］．臨床泌尿外科雜志，2003，18(11):669 －670．

［5］ Andriole GL，Bettmann MA，Garnick MB，et al．Indwelling double-J ureteral stents for temporary and permanent urinary drainage:experience with 87 patients［J］．J Urol，1984，131(2):239 －241．