鄭瑛，李金蘭，趙曉清

（麗水市中心醫(yī)院 骨科，浙江 麗水 323000）

由于兒童生性好動、防范意識差，兒童的意外傷害事件在日常生活中較為常見，尤以骨折，特別是股骨干骨折事件最多見。股骨干骨折傳統(tǒng)的治療方法多以下肢牽引或手法復位加石膏固定為主，但該療法肢體制動時間長，護理困難，嚴重影響患兒的生活和學習。目前彈性髓內(nèi)釘（titanium elastic nail，TEN）微創(chuàng)治療已成為兒童股骨干骨折最常用的手術方法[1]。我科自2006年9月至2010年9月間，采用TEN治療兒童股骨干骨折32例，取得滿意的臨床效果?，F(xiàn)將術后護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男21例，女11例，年齡5～11歲，平均（7.1±1.6）歲。閉合性骨折30例，開放性骨折2例。致傷原因：車禍傷21例，運動傷6例，墜落傷5例。骨折部位：股骨中上1/3段骨折3例，股骨中段骨折28例，股骨中下1/3段骨折1例。

1.2 方法 閉合性骨折患兒在牽引床上行下肢牽引，C型臂X線機透視下閉合復位后在患肢骨骺板近骨折端1～2 cm處做一小切口，鈍性分離到達骨膜，切開骨膜做一小切口，用開髓器開髓，逆行導入2枚直徑合適的TEN到達近端骨骺板遠端的位置，透視下確認滿意后，針尾端折彎保留1～1.5 cm左右留于皮下，剪除多余部分，縫合切口。開放性骨折患兒清創(chuàng)后在牽引床和C型臂X線機輔助下復位后行TEN固定。本組有4例患兒（3例股骨中上1/3段骨折，1例股骨中下1/3段骨折）術后采用髖人字石膏固定6周。

1.3 結果 本組病例均獲隨訪，隨訪時間9～24個月，平均（12±3）個月。X線或CT檢查顯示骨折愈合良好，骨性愈合時間16～22周，平均（18.3±1.9）周。術后3個月關節(jié)功能均達到正常，無一例發(fā)生感染、斷釘和骨折不愈合等并發(fā)癥。2例出現(xiàn)皮膚“激惹”癥狀，拔釘后癥狀緩解。根據(jù)Flynn等[2]的療效評定標準：優(yōu)26例，良6例，差0例，優(yōu)良率為100%。

2 術后護理

2.1 術后一般護理

2.1.1 體位護理：本組患兒術中均行全身麻醉，術后回病房后，先予去枕平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐而導致誤吸，6 h后取舒適體位?；贾猛庹怪辛⑽?，并給予抬高20°～30°，利于靜脈和淋巴回流，減輕水腫。本組4例患兒術后采用髖人字石膏固定，在石膏沒有干燥時以平臥位為主，用軟枕抬高雙下肢并減少搬動，防止石膏斷裂。

2.1.2 病情觀察：術后嚴密觀察生命體征的變化，尤其重點觀察患兒的呼吸，確保呼吸道通暢，避免術后嘔吐導致吸入性肺炎或窒息的發(fā)生。術后8 h內(nèi)，密切觀察患肢腫脹程度、皮膚溫度及顏色、足背動脈搏動、毛細血管充盈時間以及切口滲血情況，每30～60 min觀察1次，如有異常及時處理。術后8 h以后，病情穩(wěn)定逐漸延長觀察間隔時間。本組1例患兒術后肢體腫脹明顯，疼痛劇烈，哭啼不寧，經(jīng)抬高患肢、使用脫水劑及地塞米松治療后腫脹減輕，疼痛緩解。本組無一例骨筋膜室高壓綜合征發(fā)生。

2.2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.1 疼痛：術后皮膚疼痛或“激惹”癥狀是最常見的并發(fā)癥，其原因是尾釘過長、過度彎曲，沒有緊貼骨皮質(zhì)。本組有2例患兒出現(xiàn)皮膚“激惹”癥狀，主要表現(xiàn)為患兒早期進行膝關節(jié)屈曲活動時，因股骨遠端的尾釘刺激皮膚引起局部疼痛，而拒絕做膝關節(jié)功能鍛煉。按照面部表情測量圖評估患兒的疼痛程度，給予相應的護理措施如適當?shù)挠|摸、講故事等來有效地轉(zhuǎn)移其注意力。同時向家屬做好解釋以爭取其配合，輔助患兒鍛煉時動作應輕柔緩慢，以減輕患兒鍛煉時的痛苦。

2.2.2 壓瘡：對行髖人字石膏固定術的患兒，應觀察石膏的松緊度，耐心聽取患兒及家屬的主訴，如出現(xiàn)某一部位持續(xù)性疼痛，常是壓瘡的早期癥狀，應及時報告醫(yī)生予以處理。本組及時發(fā)現(xiàn)1例患肢外踝處皮膚出現(xiàn)I度壓瘡，給予康惠爾透明貼保護，5 d后皮膚恢復正常。其余病例無壓瘡發(fā)生。

2.2.3 骨、釘?shù)栏腥荆阂话闶轻斘矊е萝浗M織感染。術后按醫(yī)囑常規(guī)靜脈滴注抗生素1周，并監(jiān)測患兒體溫、血常規(guī)的變化，注意觀察有無切口滲液、紅腫及切口周圍皮膚溫度等情況，保持切口敷料的清潔、干燥，避免大小便的污染，一旦污染應及時更換。本組無感染發(fā)生。2.3 康復功能鍛煉 術后當天，指導患兒進行患肢足趾的跖曲和背伸練習，次日即可開始股四頭肌的肌肉等長練習、踝關節(jié)運動練習。術后第3天以后，疼痛反應消退，可開始在床上活動膝、髖關節(jié)，做髕骨上下、左右被動活動?？稍谙リP節(jié)下方加用枕墊，在增加膝關節(jié)屈曲度的體位下做伸膝練習，同時要定時取出枕墊，以防墊枕時間過長，造成髖關節(jié)屈曲攣縮。鍛煉時可以間斷性進行髖、膝關節(jié)屈曲90°的關節(jié)運動。肌肉練習以等張收縮為主，輔以等長收縮。術后3～4周開始，患兒要從不負重行走，逐漸過渡到部分負重行走。先讓患兒用患肢輕踩一下人體秤，使人體秤的指針指在5 kg左右，讓患兒反復感受此時患肢所承受的力量。然后讓患兒使用助行器在床邊站立5～10 min，患肢所承受的力量約5 kg左右，每日2～4次，以后逐漸延長站立時間。6周以后由部分負重過渡到完全負重，直至患肢負重的重量相當于自身的體質(zhì)量。本組4例患兒術后采用髖人字石膏固定6周，解除石膏后患兒膝髖關節(jié)僵硬，給予頻譜儀局部照射治療每日2次，每次20 min，并結合下肢關節(jié)被動運動器進行下肢關節(jié)的被動鍛煉。經(jīng)3～4周的被動鍛煉，4例患兒髖膝關節(jié)功能均達到正常。

3 體會

小兒股骨干骨折是小兒常見的骨折，閉合復位、生物學固定、保護骨骺不受損傷及盡早恢復患肢活動是目前小兒骨折的治療方向。TEN微創(chuàng)治療是兒童股骨干骨折的理想治療方法，其具有損傷小，不影響骨骺，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點[1，3]，能使患兒盡早的活動，縮短住院時間，早日回歸家庭。良好的手術效果為骨折的愈合和患肢的功能鍛煉創(chuàng)造了條件，但同時術后的悉心護理和科學合理的康復鍛煉是患兒全面康復的重要保證。

[1] 吳泉州,張箐,蘭樹華.彈性髓內(nèi)釘固定與外固定架治療兒童股骨干骨折療效比較[J].中國骨傷,2011,24(2):146-148.

[2] Flynn JM, Hresko T, Reynolds RA, et al. Titanium elastic nails for pediatric femur fractures: a multicenter study of early results with analysis of complications[J]. J Pediatr Orthop,2001,21(1):4-8.

[3] 潘駿,湯駿,郭曉山,等.彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童長骨干骨折[J]. 溫州醫(yī)學院學報,2008,38(1):77-79.