應(yīng)江輝，朱冠保

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，浙江 溫州 325000）

粘連性腸梗阻是普外科的常見疾病，保守治療效果不佳，病情常反復(fù)發(fā)作，傳統(tǒng)手術(shù)雖能解除粘連，但術(shù)后再發(fā)粘連率高[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多外科醫(yī)生開始探討腹腔鏡技術(shù)在粘連性腸梗阻治療中的應(yīng)用價值[2-3]。更有報道[4]稱，腹腔鏡手術(shù)因其具有防止術(shù)后嚴(yán)重粘連的發(fā)生，降低再梗阻率，減少住院時間等優(yōu)點，相對于傳統(tǒng)手術(shù)來說有著巨大優(yōu)勢，現(xiàn)已成為治療粘連性腸梗阻的有效措施。我院于2007年6月至2010年6月對9例粘連性腸梗阻患者行腹腔腸粘連松解術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例中男8例，女1例，年齡36～79歲。其中8例既往有腹部手術(shù)史，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜裂孔疝致腸道粘連嵌頓。既往手術(shù)情況：腸套疊復(fù)位術(shù)后1例，闌尾切除術(shù)后2例，脾切除術(shù)后1例，胃腸穿孔術(shù)后2例，附件切除術(shù)后1例，剖腹探查術(shù)后1例。其中7例腹腔鏡下手術(shù)治愈，另外2例術(shù)中因探查分別發(fā)現(xiàn)腹繭癥和腸道粘連嚴(yán)重呈狹窄環(huán)，遂分別中轉(zhuǎn)開腹和輔助小切口協(xié)助完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用仰臥位，麻醉成功后，于臍部或距原切口5～8 cm處戳孔并建立CO2氣腹，氣腹壓力l0～14 mmHg。導(dǎo)入腹腔鏡，視腹腔內(nèi)粘連情況，操作孔及輔助孔數(shù)量予以酌情加減，一般約2～4個。纖維束帶粘連所致小腸梗阻者，可予電刀、電凝松解束帶，解除梗阻；腸管與腹壁粘連及腸管、網(wǎng)膜與腹壁粘連者及腸腸間粘連者，用超聲刀或分離鉗、分離剪分離粘連，為保護小腸完整性，必要時可切除部分腹膜。如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連廣泛且嚴(yán)重以及腫瘤等原因難于鏡下分離者，則可行輔助切口協(xié)助，必要時可中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 結(jié)果 9例患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)良好，術(shù)后第1天均開始進食，平均約2 d后排氣，術(shù)后8～12 h下地活動，術(shù)后2～6 d痊愈出院，術(shù)后均無并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪1年，9例患者均無復(fù)發(fā)。

2 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其因腹壁切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點[5]，為臨床醫(yī)生廣為認(rèn)知。腹腔鏡治療粘連性腸梗阻有如下優(yōu)點[6]：腹腔鏡手術(shù)便于全面了解病情，避免延誤手術(shù)時機；術(shù)中出血少，炎癥及損傷小；再發(fā)梗阻少。

腹腔鏡雖然有著諸多優(yōu)點，但是對于術(shù)者技術(shù)及病例選擇上要求較高，外科醫(yī)生在選擇病例上往往存在許多疑惑，目前也未有公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。根據(jù)文獻[7-8]報道結(jié)合我們自身臨床經(jīng)驗，我們將腹腔鏡粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的適應(yīng)證歸結(jié)為以下幾點以供參考：①既往病情不嚴(yán)重，非完全性腸梗阻者；②保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作者；③粘連較局限者。腹腔鏡治療腸梗阻的禁忌證總結(jié)如下：①操作空間小，病情重，置氣腹針困難者；②血液系統(tǒng)疾病者；③粘連廣泛，分離困難可能需要腸切除者；④有腹膜刺激征者；⑤已經(jīng)明確腹繭癥者。目前更有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡下手術(shù)并無絕對禁忌證，如考慮患者癥狀嚴(yán)重，懷疑腫瘤、腸管壞死、粘連廣泛且主導(dǎo)醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)尚不成熟則宜行開腹治療。

外科醫(yī)生在術(shù)中需遵守以下幾點要求[7-8]：①第一孔應(yīng)選擇大于原切口5 cm處，盡可能在臍周，其他各操作孔據(jù)腹腔內(nèi)情況而定；②腸管創(chuàng)面止血忌用電凝，應(yīng)以壓迫、縫合止血為主；③分離腸管與腹壁粘連時，應(yīng)盡量保持腸管的完整性，必要時可切除部分腹膜；④術(shù)中應(yīng)全面探查，避免遺漏；⑤遇有粘連廣泛且嚴(yán)重、腫瘤等鏡下難以切除及考慮術(shù)者技術(shù)條件不成熟者，需及時中轉(zhuǎn)開腹。另外，為減少術(shù)后再發(fā)粘連，可予術(shù)中采取以下措施[8]：①徹底沖洗引流，以便減少炎癥遞質(zhì)及纖維蛋白堆積；②創(chuàng)面可使用生物蛋白膠或透明質(zhì)酸鈉等防粘連藥物，促進漿修復(fù)，減少粘連[9]；③引流管留置時間適宜；④徹底止血，取凈血凝塊。

綜上，我們認(rèn)為，腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)安全可靠，且有著諸多優(yōu)點，作為治療粘連性腸梗阻的新方法，值得推廣應(yīng)用。

[1] 李巨華,徐順杰.反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻38 例手術(shù)治療體會[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,36(2):183.

[2] Lujan HJ,Oren A,plaseneia G, et al .Laparoscopic management as the initial treatment of acute small bowel obstruction[J]. JSLS,2006,10(4):466-472.

[3] 瞿明,鐘林堅,劉德梁.腹腔鏡在腸粘連松解術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志, 2006,11(6):495-497.

[4] 吳志明,婁建平,孟興成,等.腹腔鏡與開腹腸粘連松解術(shù)的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):41-43.

[5] 陳榮, 蔡景理,姜愛芬. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)26 例報告[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,34(6):461-462,326.

[6] 龐典付,張克難,馮安明,等. 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻42例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(5): 406-407.

[7] 汪劉華,王道榮. 腹腔鏡技術(shù)在粘連性腸梗阻診治中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2010,13(4): 296-298.

[8] 高強. 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻32例報告[R]. 外科理論與實踐,2009,14 (1):75-76.

[9] 孫志為,莫一我,傅德莊,等. 肝膽胰脾外科手術(shù)中醫(yī)用生物蛋白膠的應(yīng)用體會[J]. 世界今日醫(yī)學(xué)雜志,2001,2(1):18-19.