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        小腦后下動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的觀察與護(hù)理

        2012-03-19 11:52:22王紅霞董園園李冬眉黃佩雷
        關(guān)鍵詞:彈簧圈小腦醫(yī)囑

        王紅霞,董園園,李冬眉,黃佩雷

        (溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科,浙江 溫州 325000)

        小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery,PICA)動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的0.5%~3.0%,是后循環(huán)常見的動脈瘤之一[1-2]。PICA與腦干、后組顱神經(jīng)關(guān)系密切,手術(shù)難度和風(fēng)險比較高,術(shù)后常發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。2003年6月至2010年6月,本院神經(jīng)外科采用血管內(nèi)栓塞治療21例PICA動脈瘤,效果滿意?,F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組患者21例,男8例,女13例,年齡33~73歲,平均(48±12)歲。蛛網(wǎng)膜下腔出血9例,腦室內(nèi)出血4例,蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室內(nèi)出血4例,腦內(nèi)出血2例,小腦缺血和暈厥為主要表現(xiàn)各1例。

        1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉,術(shù)中常規(guī)全身肝素化。本組患者8例行單純彈簧圈動脈瘤栓塞術(shù),5例行單純液體膠栓塞治療(包括動脈瘤合并動靜脈畸形1例),4例行球囊輔助彈簧圈閉塞載瘤動脈,2例行彈簧圈聯(lián)合液體膠栓塞治療,2例行支架輔助彈簧圈栓塞。

        1.3 結(jié)果 本組21例中,術(shù)后死亡1例(可能原因為供應(yīng)腦干的小動脈血栓形成),新發(fā)神經(jīng)功能障礙1例,其余19例未見再出血及小腦損害癥狀,治愈出院。

        2 護(hù)理

        2.1 術(shù)前護(hù)理

        2.1.1 心理護(hù)理:由于患者為突然發(fā)病,對疾病的相關(guān)知識并不了解,護(hù)士應(yīng)通過宣教使患者及其家屬明白保持情緒穩(wěn)定的重要性,并根據(jù)患者的不同知識層次介紹疾病的相關(guān)知識。遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑,解除患者的急躁情緒,以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

        2.1.2 嚴(yán)防動脈瘤再破裂出血:顱內(nèi)動脈瘤破裂出血導(dǎo)致病死率和致殘率高,約為45%~50%[3],因此需避免一切可引起血壓波動及顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致動脈瘤再破裂出血的因素。指導(dǎo)患者絕對臥床休息,注意保暖,防止感冒,保持病房環(huán)境安靜,避免用力排便,指導(dǎo)家屬勿將過喜或過悲的事情告訴患者,避免情緒激動等。護(hù)士應(yīng)特別注意觀察患者意識、瞳孔、肢體活動和生命體征的變化,及早發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂先兆。本組患者術(shù)前均未發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤再破裂出血。

        2.1.3 疼痛護(hù)理:由于蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液刺激,患者出現(xiàn)不同程度的疼痛,護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,正確評估患者的疼痛程度,及時與醫(yī)師溝通。本組有6例患者疼痛NRS評分在2~5分,予分散注意力的方法,患者疼痛減輕,能耐受;有10例患者評分在5~7分,遵醫(yī)囑給予消炎痛栓塞肛,疼痛緩解;5例患者疼痛評分在7~10分,遵醫(yī)囑給予芬太尼貼外用,疼痛緩解。

        2.2 術(shù)后護(hù)理

        2.2.1 穿刺部位的護(hù)理:本組病例栓塞治療穿刺部位均為股動脈,均為術(shù)畢返房后再拔除動脈鞘。拔鞘管后用手按壓穿刺點30 min,再予彈力繃帶加壓包扎6~8 h,并予沙袋壓迫。囑患者患肢制動24 h,翻身時避免患肢屈膝屈髖動作,鼓勵患者做足背彎曲活動。護(hù)士可給予足部及腿部按摩,促進(jìn)血液循環(huán)。嚴(yán)密觀察局部有無滲血及血腫形成。每小時觸摸雙側(cè)足背動脈搏動情況,觀察肢端皮膚的溫度、顏色、有無疼痛及感覺障礙。如果出現(xiàn)肢端蒼白、小腿劇烈疼痛、麻木、皮膚溫度下降,則提示有股動脈栓塞可能,應(yīng)立即報告醫(yī)師處理。本組患者均未出現(xiàn)局部血腫及血栓現(xiàn)象。

        2.2.2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理:

        2.2.2.1 動脈瘤栓塞后再出血:若動脈瘤予以不完全栓塞,可發(fā)生栓塞后再出血[4]。PICA與腦干、后組顱神經(jīng)關(guān)系密切,位置深,周圍解剖復(fù)雜,一旦栓塞后再出血,可直接導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。本組患者術(shù)后均收住神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房,護(hù)士24 h床旁監(jiān)護(hù),密切觀察患者意識、瞳孔、四肢活動及生命體征情況。床旁準(zhǔn)備好吸引器、人工呼吸氣囊等搶救設(shè)備。本組21例患者均未出現(xiàn)動脈瘤栓塞后再出血。

        2.2.2.2 腦血管痙攣:腦血管痙攣主要是由于腦動脈硬化、微導(dǎo)管和栓塞劑對血管壁刺激所致。栓塞后繼續(xù)使用尼莫通,降低腦血管痙攣的發(fā)生率,并遵醫(yī)囑執(zhí)行三高療法(即高血壓、高血容量、高血液稀釋度)。對即往無高血壓病史的患者,應(yīng)將收縮壓控制在高于基礎(chǔ)血壓10~20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的水平,遵醫(yī)囑予多巴胺及阿拉明升血壓。對既往有高血壓病史的患者,遵醫(yī)囑采用硝普鈉微量泵緩慢輸入,將收縮壓控制在160~180 mmHg,降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行,以每小時下降 5~10 mmHg為宜,并根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整每小時入量,以防止血壓過低或驟然升高[5]。本組21例患者中既往有高血壓病史6例,否認(rèn)高血壓病史但血壓高5例,收縮壓均控制在160~180 mmHg,其余10例血壓在正常范圍內(nèi)的,收縮壓均控制在高于基礎(chǔ)血壓10~20 mmHg的水平。合理安排輸液速度,正確記錄出入量。同時,及時全面評估患者,注意觀察患者意識、肢體活動障礙情況。本組1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)情感淡漠、定向及感知能力變差,立即報告醫(yī)師。予行核磁共振檢查,發(fā)現(xiàn)有腦梗死,及時給予大劑量的尼莫通及復(fù)方丹參,治療2周后好轉(zhuǎn)。

        2.2.2.3 血栓形成:血栓形成引起腦梗死是血管內(nèi)介入手術(shù)的并發(fā)癥之一[6],尤其是支架輔助栓塞動脈瘤,當(dāng)術(shù)前抗血小板不充分時,術(shù)中、術(shù)后可出現(xiàn)血栓性事件,在后循環(huán)血栓形成可以表現(xiàn)為小腦、腦干梗死,隨時有呼吸停止的可能。因此應(yīng)著重觀察患者呼吸、心率的變化,有無眩暈、共濟(jì)失調(diào)等小腦癥狀和體征。護(hù)士應(yīng)該在床旁準(zhǔn)備氣管插管的盤子和呼吸機(jī)。對于術(shù)后生命體征不穩(wěn)定的患者,待其回監(jiān)護(hù)室后應(yīng)將手術(shù)室?guī)Щ氐臍夤懿骞芙雍粑鼨C(jī)輔助通氣,注意觀察呼吸頻率、節(jié)律以及血氧飽和度,定時聽診,有痰鳴音時及時吸痰,吸痰前后充分給氧。遵醫(yī)囑監(jiān)測血氣分析,及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。待患者病情穩(wěn)定后予撤機(jī)并拔除氣管插管。本組有1例患者于術(shù)后6 h突發(fā)呼吸心臟驟停死亡。醫(yī)師推測可能系供應(yīng)腦干的小動脈血栓形成所致。

        2.3 出院指導(dǎo) 告知患者應(yīng)保持情緒穩(wěn)定,生活有規(guī)律,避免劇烈運動及咳嗽,保持大小便通暢,并監(jiān)測及控制血壓。合理飲食,宜進(jìn)低鹽、低脂、高纖維、易消化、清淡飲食。因患者出院后需常規(guī)使用抗凝藥,故應(yīng)向患者仔細(xì)介紹有關(guān)服用抗凝藥的注意事項,特別要注意有無出血的癥狀,如皮下出血、口腔黏膜出血等。術(shù)后3~6個月來院復(fù)查,進(jìn)一步觀察治療效果,若出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀及出血癥狀,應(yīng)及時就診。

        [1] 唐曉平,余定庸,毛伯鏞,等. 小腦后下動脈動脈瘤的診斷和治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(11):823-825.

        [2] Peluso JP, van Rooij WJ, Sluzewski M, et al. Posterior inferior cerebellar artery aneurysms:incidence,clinical presentation, and outcome of endovascular treatment[J]. AJNR,2008,29(1):86-90.

        [3] 張東,趙繼宗. 顱內(nèi)囊性動脈瘤的發(fā)病率、自然史和破裂的危險因素[J]. 國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊,2001,9(6):377-379.

        [4] 陳瑜,吳雪潔,徐靜.急性破裂性顱內(nèi)動脈瘤早期血管內(nèi)栓塞治療的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(5):349-350.

        [5] 胡小萍,吳小兵,劉彩萍,等.顱內(nèi)動脈瘤患者栓塞治療圍術(shù)期并發(fā)腦血管痙攣的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2010,17(6B):37-39.

        [6] 胡顯玲.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2003,17(3A):278.

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        遵循醫(yī)囑
        哈哈哈哈,請跟著我大聲念出來
        哲思2.0(2017年12期)2017-03-13 17:45:04
        醫(yī)囑
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