金文蘭

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在下肢靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，如不采取合理的預(yù)防措施發(fā)生率較高，危害較大，常累及全身各臟器［1］。外科大手術(shù)后如未采取預(yù)防措施者，DVT 的發(fā)生率為25%［2］，急性期內(nèi)可能并發(fā)肺栓塞，病死率20% ～30%［3］;慢性期多數(shù)DVT 患者仍將遺留后遺癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和工作能力。由于手術(shù)相關(guān)的DVT 大多無(wú)癥狀或癥狀輕微，易被忽視，因此必須重視術(shù)后DVT 的預(yù)防與護(hù)理。自2004 年起我科采取綜合措施預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，筆者對(duì)我科2004－01 至2010－12 共1000 例腹部手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，僅發(fā)現(xiàn)10 例術(shù)后DVT，現(xiàn)將其發(fā)生情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 1000 例中，男562 例，女438 例，平均年齡(57 ±6.5)歲，其中大手術(shù)387 例(包括胃癌、胰腺癌、大腸癌、膽管癌、肝癌、膽囊癌、脾臟腫瘤等)，手術(shù)時(shí)間2 ～6.5 h，平均4.2 h。術(shù)中出血量100 ～650 ml，平均300 ml 左右。中等手術(shù)613 例(腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、脾切除術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、腸破裂修補(bǔ)術(shù)、小腸切開(kāi)取石術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)等)，手術(shù)時(shí)間0.5 ～3 h，平均2 h，術(shù)中出血量50 ～800 ml，平均150 ml。10例DVT 患者中，男4 例，女6 例，年齡43 ～85 歲，平均61 歲。直腸癌3 例，脾切除2 例，結(jié)腸癌1 例，肝癌2 例，胰頭癌1例，膽囊癌1 例;其中肥胖者3 例，吸煙者6 例。DVT 發(fā)生于術(shù)后2 ～15 d，多數(shù)發(fā)生于術(shù)后7 d 內(nèi)。病變?cè)谧笙轮?例，右下肢的3 例。小腿肌間靜脈叢血栓形成7 例，腘靜脈及以上血栓形成3 例，均經(jīng)臨床癥狀結(jié)合彩超證實(shí)診斷。所有患者均采用肝素鈉抗凝及右旋糖苷祛聚治療，2 例行溶栓治療，1 例行手術(shù)取栓治療。所有患者明顯好轉(zhuǎn)或痊愈出院。

1.2 方法

1.2.1 心理護(hù)理 某些患者長(zhǎng)期受一些錯(cuò)誤觀念的影響，認(rèn)為手術(shù)后要以靜養(yǎng)為主，應(yīng)該臥床制動(dòng)，所以對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)不能很好地配合。護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)向患者及家屬介紹本病的相關(guān)知識(shí)如發(fā)生原理、危害性和治療方法，以及術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)預(yù)防本病的重要性，解除患者思想顧慮，取得患者及家屬的理解和配合。另外，還應(yīng)向患者介紹既往本科發(fā)生的實(shí)際病例，讓患者認(rèn)識(shí)到這種疾病離他們并不遙遠(yuǎn)。

1.2.2 體位 本組病例術(shù)后6 h 均給予半臥位?；颊咭?qū)η锌谔弁吹目謶趾ε伦儞Q體位，筆者每2 h 協(xié)助指導(dǎo)患者變換體位一次，對(duì)部分病例給予抬高下肢，并指導(dǎo)患者多做深呼吸和咳嗽。

1.2.3 早期活動(dòng) 本組病例術(shù)后回病房后即指導(dǎo)家屬給患者做雙下肢被動(dòng)活動(dòng)，麻醉清醒后督促患者做下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈舉腿等，主要是雙踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每日2 ～3 次，屈伸50 ～100 下/次，以促進(jìn)下肢靜脈循環(huán)。筆者特別注意鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，中等手術(shù)患者基本術(shù)后第一天即督促其下床活動(dòng)，對(duì)于體質(zhì)虛弱的患者多在醫(yī)護(hù)人員攙扶下逐漸增加活動(dòng)量。

1.2.4 輸液 本組病例全部選擇上肢靜脈輸液，因下肢靜脈輸液會(huì)限制下肢活動(dòng)，同時(shí)靜脈穿刺對(duì)血管的機(jī)械性損傷和藥物刺激也會(huì)增加下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)。對(duì)本組病例中的惡性腫瘤等大手術(shù)后的患者選擇深靜脈置管，這些患者術(shù)前術(shù)后需輸入脂肪乳、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)液和化療藥物，這些藥物對(duì)血管刺激較大，選擇粗大的深靜脈給藥會(huì)減輕藥物對(duì)血管的損傷。但深靜脈置管也可增加DVT 的發(fā)生率，筆者通過(guò)采取肝素鹽水封管，每次輸液前抽回血等維護(hù)措施，收到了很好的效果。

1.2.5 飲食 術(shù)后均給予進(jìn)食清淡、易消化飲食，減少脂肪的攝入，同時(shí)戒煙、戒酒［4］，指導(dǎo)患者多飲水。

1.2.6 機(jī)械性壓迫 對(duì)高齡、惡性腫瘤患者及術(shù)后體質(zhì)虛弱不能早期下床活動(dòng)的300 余例患者均給予使用彈力襪，注意彈力大小合適，同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)患者雙下肢屈伸運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)。對(duì)于配合不好的患者，責(zé)任護(hù)士給予被動(dòng)活動(dòng)。

1.2.7 藥物預(yù)防 對(duì)本組經(jīng)評(píng)估發(fā)生DVT 危險(xiǎn)程度較高的400 余例患者，如:70 歲以上高齡、惡性腫瘤以及手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h 的患者術(shù)后均給予低分子右旋糖酐500 ml 靜脈輸注，1 次/d，連用3 ～5 d，以促進(jìn)微循環(huán)的改善。同時(shí)給予肝素等抗凝藥物預(yù)防［5］，肝素5000 U 皮下注射，1 ～2 次/d。用藥期間由護(hù)理人員密切注意有無(wú)出血傾向，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能變化。通過(guò)對(duì)應(yīng)用小劑量肝素患者的嚴(yán)密觀察，本組未發(fā)生出血傾向患者。

1.2.8 早期發(fā)現(xiàn)DVT 因本組病例中患者年齡偏大，對(duì)疼痛等刺激敏感度下降，且患者多來(lái)自農(nóng)村，不善于表達(dá)，筆者及責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)，通過(guò)主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)下肢沉重、脹痛感，并仔細(xì)觀察下肢有無(wú)腫脹，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)醫(yī)師，最終通過(guò)對(duì)大手術(shù)后2 d 內(nèi)不能下床的患者行雙下肢靜脈彩超檢查而確診10 例發(fā)生了DVT，使其得到了及時(shí)的治療，避免了更嚴(yán)重后果的發(fā)生。

1.2.9 DVT 護(hù)理 (1)筆者對(duì)確診DVT 的患者即要求其絕對(duì)臥床，禁止按摩和熱敷患肢，并告知其以上行為會(huì)導(dǎo)致血栓脫落發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥肺栓塞，使其密切配合治療。病情允許時(shí)指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)食清淡易消化飲食。(2)每個(gè)班次進(jìn)行床頭交接班，測(cè)量患肢的周徑，觀察患肢腫脹的情況，注意患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，出現(xiàn)異常變化及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。(3)患肢給予抬高制動(dòng)，膝下給以軟墊，保持平臥位或健側(cè)臥位。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)并采取了有效的治療措施，10 例發(fā)生DVT 的患者全部痊愈出院

1.2.10 其他 對(duì)于中等以上手術(shù)的患者，術(shù)中積極糾正脫水，保持水、電解質(zhì)平衡，術(shù)中避免盆腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間紗布?jí)浩?，術(shù)中確切止血，術(shù)后減少止血藥物的濫用等各種預(yù)防措施也起到了很關(guān)鍵的作用。對(duì)于脾切除的患者給予密切觀察血小板計(jì)數(shù)及其他凝血指標(biāo);對(duì)于血小板計(jì)數(shù)超500 ×109/L的患者，給予預(yù)防性抗凝藥物治療，阿司匹林100 mg 口服，1次/d;對(duì)于血小板計(jì)數(shù)持續(xù)不下降的患者，給予華法林口服，根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量。

3 討論

經(jīng)典的Virchow 理論認(rèn)為，血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷、高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3 個(gè)重要因素，至今仍被各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)［6］。術(shù)后患者具備了促成DVT 發(fā)生的3 大因素:活動(dòng)減少導(dǎo)致血流緩慢、術(shù)后及腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)及有潛在的靜脈損傷。惡性腫瘤、盆腔手術(shù)及脾切除術(shù)后患者發(fā)生DVT 的比例較高，其他已知的一些DVT 的危險(xiǎn)因素有:高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、廣泛創(chuàng)傷、小腿水腫、下肢靜脈曲張、原發(fā)性高凝狀態(tài)、既往血栓病史、A 型血人群、心功能不全、術(shù)中體位不當(dāng)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)久或肢體活動(dòng)減少、術(shù)后不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用止血藥物、靜脈輸注有刺激性的液體及藥物等。對(duì)高危人群，必須充分估計(jì)術(shù)后發(fā)生DVT 的可能性，除采用抗凝等預(yù)防性的藥物治療外，積極的預(yù)防性護(hù)理可以最大限度地減少抗凝藥物的使用，并有效防止血栓形成，減少DVT 的發(fā)生。總之，術(shù)后DVT 是多種因素綜合作用的結(jié)果，要使本病得到有效的預(yù)防及良好的護(hù)理，有賴于廣大醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，特別是要警惕存在高危因素的患者。我科每名護(hù)理人員對(duì)術(shù)后DVT 都有較強(qiáng)的預(yù)防意識(shí)，通過(guò)有效的宣教，使患者提高了認(rèn)識(shí)，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，各種預(yù)防措施落實(shí)到位且效果明顯，顯著降低了術(shù)后DVT 的發(fā)生率。

［1］ 聶舟山. 急性肺栓塞診斷治療進(jìn)展［J］. 海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2007，14(2):136－137.

［2］ 張培華. 重視急性下肢深靜脈血栓與肺梗死的防治［J］. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(4):193.

［3］ 連麗紅. 急性肺栓塞的觀察與護(hù)理［J］. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(5):314.

［4］ 卓亞娟. 腔靜脈濾器治療深靜脈血栓患者的護(hù)理［J］. 解放軍護(hù)理雜志，2009，36(2):137－138.

［5］ 韓景勝. 聯(lián)合用藥治療下肢深靜脈血栓形成療效觀察［J］中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，47(19):108.

［6］ Aqu1ia A M. Deep venous thrombosis［J］. J Cardiovasc Nurs，2001，15(4):25－44.