姚小英，楊彥楠，徐網蘭，皮白雉，張志豪

氣管斷裂是一種嚴重的創(chuàng)傷，相對發(fā)生較少，如未及時發(fā)現或明確診斷病死率較高，尤其是頸、胸段氣管，發(fā)現并準確判斷其位置較難。我院2010－05－20 搶救成功頸、胸段氣管斷裂1 例。

1 病例報告

患者，男，53 歲，因30 min 前從2 m 高處墜落后出現胸悶，呼吸困難，神志不清，急送至我院急診。入院后查體，呼吸:40 次/min，心率:150 次/min，血壓:95/35 mmHg，臉部及頸部及雙側胸部可觸及皮下氣腫。立即予氣管插管，插管二次不順利，未插成功。請有經驗的麻醉醫(yī)師插管，插入20 ～21 cm 時感有阻力，予旋轉后順利插入，插入后生命體征趨向平穩(wěn)。高度考慮氣管斷裂可能，收入ICU 病房。予床邊纖維支氣管鏡檢查示氣管斷裂，對位很好。予開胸手術。未發(fā)現氣管斷裂，再次予床邊纖維支氣管鏡檢查，未發(fā)現氣管斷裂(患者某些體位時斷裂口對位對線好，未發(fā)現氣管斷裂口)，予關胸回病房。在病房內因患者煩躁咬扁氣管插管，予更換氣管插管，插入氣管插管后潮氣量一直在100 ml 左右，氧飽和度最低達35%，心率最低達30 次/min，血壓測不出，雙肺呼吸音低，全身皮膚、黏膜發(fā)紺。給予胸外按壓，靜脈推注腎上腺素，并另請麻醉科再次更換氣管插管，癥狀無明顯改善，并出現兩側頸、面部廣泛皮下氣腫及兩側大量氣胸。在胸骨上窩切排皮下氣腫時發(fā)現大量氣體溢出，予手指壓迫胸骨上窩位置，血氧飽和度逐漸升高，最高可達91%，潮氣量升至500 ml，頸部、前胸部腫脹、握雪感明顯減少，松開手指后血氧飽和度逐漸下降，考慮頸、胸段間氣管斷裂。立即帶呼吸機、手指壓迫斷端送入手術室探查，予胸骨上窩皮膚及皮下組織切開后分離氣管發(fā)現氣管斷裂口，予造瘺置入氣管套管。病情很快穩(wěn)定，回病房予呼吸機治療2 d 后脫機，10 d 后拔除氣管套管，傷口愈合后出院。出院后隨訪6 個月出現活動后有胸悶、氣喘癥狀，纖維支氣管鏡檢查示氣管瘢痕，但不影響肺通氣，患者能耐受，未做處理。

2 討論

氣管位于食管前方，上接環(huán)狀軟骨，經頸部正中，下行入胸腔，在胸骨角平面，平對第4 胸緣水平分為左右主支氣管。全長10 ～13 cm，分為頸、胸二部，各占一半，直徑1.8 cm。由15 ～20 個C 形的軟骨環(huán)及連接各環(huán)間的結締組織和平滑肌構成，上段通連到喉部，其下段則由2 根總支氣管與心包膜背面的結締組織纖維固定在縱隔內。

外傷致氣管斷裂發(fā)病率國內外報道不一，根據致傷原因可分為開放性和鈍性閉合性損傷。鈍性胸部損傷后的氣管斷裂的發(fā)病機制尚未完全明了，目前認為胸部受傷時隆突部位向外的牽拉力、氣管內壓驟升，鈍性暴力傷時腹腔壓力增大及膈肌升高是促使斷裂的原因。多數學者認為80%的氣管、支氣管發(fā)生斷裂損傷的部位一般距隆突的距離不超過3 cm［1］，本例在氣管隆突上5 ～6 cm，頸、胸段出現氣管斷裂較少見。本病多為嚴重外傷造成，患者多伴有其他合并傷，就診時傷情較復雜，容易被漏診。

外傷性氣管、支氣管損傷分為兩型［2］:Ⅰ型為氣管、支氣管斷端或裂口開放于胸腔內型，主要表現為張力性氣胸;Ⅱ型為縱隔內型，支氣管斷端或裂口不與胸膜腔相通，主要表現為頸胸部嚴重氣腫、縱隔內積氣。普通胸片及胸部CT 檢查，對部分氣管斷裂患者有一定的診斷價值，氣管重建可增加氣管斷裂的直接征像，對診斷均有臨床意義。但部分氣管斷裂患者的氣管不完全撕裂，并由于周圍結締組織鞘的保護或纖維蛋白原封閉撕裂處，這些患者的X 線片檢查往往不能顯示損傷表現，容易漏診，本例氣管斷裂胸片未能發(fā)現氣管斷裂的存在，因病情危重，未能行胸部CT 及氣管重建檢查。但大部分的氣管斷裂患者予纖支鏡檢查基本上均能顯示其斷裂的位置、范圍及與周圍的關系。本例在病房行纖支鏡檢查時發(fā)現氣管斷裂，在手術室開胸手術胸段氣管未發(fā)現斷裂口，予再次纖支鏡檢查未發(fā)現氣管斷裂口，予關胸回病房后又發(fā)現患者仍存在氣管斷裂征象，可能是在患者在某些體位時位置時斷裂口對位對線較好，而且患者病情危重，床邊纖支鏡清晰度較電子鏡差，故而漏診。但總的來說，纖支鏡在氣管斷裂的診斷價值是其他檢查無法替代的，條件允許時應盡快行纖支鏡檢查，為手術靶點提供可靠的依據［3］。

有些患者因病情較重，需要機械通氣支持治療，收治到病房后，無法進行胸部CT 及去電子支氣管鏡室檢查，因此對于氣管斷裂患者的診斷確存在一定的困難。筆者認為，患者有以下情況時應該想到氣管斷裂:(1)頸部受勒、刎頸、撞擊并有頸部皮下氣腫;(2)縱隔或頸部皮下氣腫;(3)氣胸予胸部閉式引流后持續(xù)有大量氣體引流出;(4)CT 提示氣管壁缺損、移位、成角畸形。

氣管斷裂診斷較難，但如果氣管斷裂明確，大部分均能判斷頸段還是胸段，如在頸段，直接切開頸部氣管造瘺，置入氣管套管即可，胸段氣管需要開胸手術，修補氣管。但對于頸、胸間氣管，正確判斷其位置較難，要慎重，正確判斷其位置，關系到是否需要開胸。氣管斷裂明確診斷后往往需要急診手術治療，早期修復氣管，特別是胸段氣管。早期氣管斷端周圍炎性反應輕，解剖結構較清晰，胸腔無粘連，有利于手術的操作及術后恢復［4］。手術中插入氣管插管即可，不需要雙腔管，氣管插管超過氣管斷裂處，以便予氣管管壁的縫合，術后氣管插管時間不需太長，有學者建議術后可帶管3 ～5 d［5］，以避過吻合口水腫高峰期。術后部分患者可出現氣管瘢痕，如不影響肺通氣，患者能耐受，可不處理。如影響肺通氣，可予纖維支氣管鏡下擴張，激光燒灼等治療［6］。

［1］ 溫劍虎，李良彬，李法陰，等.外傷性支氣管斷裂的早期診斷和治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2002，4(1):26.

［2］ 王平凡，李含志.外傷性支氣管斷裂31 例治療經驗［J］. 中華胸心血管外科雜志，2006，16(1):56.

［3］ 蔣良雙，伍 佇，吳邦貴，等.外傷性支氣管斷裂的診治［J］. 四川生殖衛(wèi)生學院學報，2008，15(4):27－29.

［4］ 楊 彬，龍建平，熊衛(wèi)民，等. 創(chuàng)傷性氣管、支氣管斷裂的診治［J］.中國醫(yī)學工程，2007，15(9):730－731.

［5］ 徐金昌.外傷性氣管、支氣管斷裂的早期診斷和外科治療［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2006，15(4):364－365.

［6］ 張曉明，殷桂林，胡建才，等. 外傷性支氣管斷裂的診治體會［J］.臨床外科雜志，2005，13(3):175－177.