張優(yōu)珍，孟 根

（1.襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 襄樊 441021；2.博州中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，新疆 博州 833400）

手術(shù)安全核查制度的實(shí)施與監(jiān)管

張優(yōu)珍1，孟 根2

（1.襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 襄樊 441021；2.博州中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，新疆 博州 833400）

介紹手術(shù)安全核查制度實(shí)施前的準(zhǔn)備、實(shí)施過程、實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題及整改措施，闡述認(rèn)真執(zhí)行該制度的重要性和必要性。

手術(shù)安全核查制度；實(shí)施；監(jiān)管

2010年3月，衛(wèi)生部發(fā)布了《手術(shù)安全核查制度》并要求全國各級醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行。此制度是由中國醫(yī)師協(xié)會參照WHO于2008年發(fā)布的外科手術(shù)安全核查表反復(fù)研討后修訂的，旨在提高患者手術(shù)安全，杜絕手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，進(jìn)而避免可預(yù)防的手術(shù)醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。該制度與以往的核查制度不同，主要有以下幾點(diǎn)：（1）明確規(guī)定了手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。（2）明確規(guī)定手術(shù)安全核查單是病歷的一部分，成為法律文書。（3）明確規(guī)定核查人、核查時(shí)機(jī)及核查內(nèi)容。（4）增加對麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容的核查。我院是襄樊市區(qū)的一所二級優(yōu)等醫(yī)院，經(jīng)過一年多的運(yùn)行和落實(shí)，目前，該制度作為醫(yī)療核心制度之一，已成為我院規(guī)范化、常態(tài)化的日常工作。現(xiàn)將其落實(shí)與監(jiān)管介紹如下。

1 準(zhǔn)備階段（2010年6月）

（1）醫(yī)院成立以業(yè)務(wù)院長為組長的專項(xiàng)小組，小組成員有醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任、各手術(shù)科室主任及護(hù)士長、手術(shù)室護(hù)士長。經(jīng)小組認(rèn)真研究討論制度的精神，結(jié)合我院傳統(tǒng)的核查制度，共同制訂出《襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)安全核查管理制度》（以下簡稱制度）和《手術(shù)安全核查流程》（以下簡稱流程）。

（2）將制度和流程下發(fā)到手術(shù)科室系統(tǒng)學(xué)習(xí)討論，并組織相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員集中培訓(xùn)。認(rèn)真學(xué)習(xí)該制度的內(nèi)容、嚴(yán)格執(zhí)行制度的意義以及如何填寫手術(shù)安全核查表，并借鑒其他醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)流程內(nèi)容進(jìn)行一次手術(shù)安全核查演示。

2 實(shí)施與監(jiān)管階段

2.1 核查流程

（1）手術(shù)室巡回護(hù)士到病房接手術(shù)患者交接內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、醫(yī)療診斷、手術(shù)方式、手術(shù)部位及標(biāo)識，有無腕帶及完整標(biāo)識，術(shù)前準(zhǔn)備是否完備，包括飲食、皮試、術(shù)前抗生素、備皮、各種管道的置入、影像片、月經(jīng)情況、病歷及其他。

（2）交接方式：手術(shù)室護(hù)士通過患者、患者家屬、腕帶、病房護(hù)士來識別患者信息，與病房護(hù)士床頭共同查對無誤后，三方（手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士、患者或親屬）在病歷上簽字并由巡回護(hù)士將患者接入手術(shù)室。

（3）患者入手術(shù)間：麻醉前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)安全核查表中的第一部分內(nèi)容依次進(jìn)行共同核對。由麻醉師主持并在每一項(xiàng)“是”或“否”后面的空格里用打“√”的方式記錄，核查無誤三方簽字后才能對病人實(shí)施麻醉。

（4）擺體位前：手術(shù)團(tuán)隊(duì)三方再次對核查表中的第二部分內(nèi)容依次進(jìn)行核查。尤其對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、麻醉及手術(shù)關(guān)注點(diǎn)，手術(shù)者或麻醉師必須對照醫(yī)療文書記錄或醫(yī)療用品實(shí)物逐項(xiàng)核查并確認(rèn)，以引起手術(shù)團(tuán)隊(duì)對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和關(guān)注點(diǎn)的警惕和注意，提前做好防范措施，積極應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。對有雙側(cè)器官左右之分的單側(cè)手術(shù)、兩個(gè)及兩個(gè)以上部位的手術(shù)要確保手術(shù)部位的準(zhǔn)確性。此次核查由手術(shù)者主持并記錄，核查無誤經(jīng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)三方簽字后方可進(jìn)入下一個(gè)手術(shù)程序。

（5）手術(shù)結(jié)束后：手術(shù)團(tuán)隊(duì)按照手術(shù)安全核查表中的第三部分內(nèi)容逐項(xiàng)核查。手術(shù)醫(yī)師要宣布實(shí)施手術(shù)的名稱及放置引流情況，使各手術(shù)記錄單一致。此次核查由手術(shù)室護(hù)士主持并記錄。

（6）麻醉師送手術(shù)患者回病房后：與病房護(hù)士床頭交接病人病情、手術(shù)情況以及完整的麻醉和手術(shù)護(hù)理醫(yī)療文書，包括麻醉記錄單、麻醉同意書、麻醉訪視單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核查單、手術(shù)物品清點(diǎn)單等，交接完畢后雙方在病歷上簽字，交接手續(xù)完成。

（7）其他核對制度如手術(shù)訪視制度、手術(shù)物品清點(diǎn)制度、輸血核對制度、“三查七對”制度、手術(shù)標(biāo)本管理制度、手術(shù)搶救制度、手術(shù)室藥品管理制度等按常規(guī)執(zhí)行。

2.2 核查方式

核查時(shí)手術(shù)團(tuán)隊(duì)三方暫停一切工作，主持者（如麻醉師）持核查表依次口述核對內(nèi)容，另外兩人（如手術(shù)者和手術(shù)室護(hù)士）口述并確認(rèn)目標(biāo)是否已完成。3次核查的時(shí)間分別約為3分鐘、4分鐘、3分鐘。

2.3 執(zhí)行及監(jiān)管

執(zhí)行及監(jiān)管與實(shí)施階段同步進(jìn)行，包括調(diào)查手術(shù)安全核查表的填寫情況、現(xiàn)場檢查制度的落實(shí)情況、座談會征求意見、反饋檢查或調(diào)查結(jié)果、納入獎(jiǎng)懲機(jī)制、提出整改措施。

2.3.1 調(diào)查病歷 外一科住院7月份手術(shù)病歷50份，安全核查表49例，填寫完整，簽字規(guī)范，無涂改，缺失1份，缺失率占手術(shù)例數(shù)的2%。經(jīng)調(diào)查其原因可能是在交接過程中或整理病歷時(shí)遺失。整改措施：麻醉師送患者回病房時(shí)，不僅要與病房護(hù)士交接患者和病情，而且要交接麻醉和手術(shù)護(hù)理記錄，交接清楚完畢后雙方簽字，以明確責(zé)任。

2.3.2 現(xiàn)場檢查 現(xiàn)場抽查手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況。檢查中發(fā)現(xiàn)有在給患者實(shí)施麻醉時(shí)手術(shù)醫(yī)師不在手術(shù)間的現(xiàn)象，說明首次核查時(shí)手術(shù)團(tuán)隊(duì)三方?jīng)]有同時(shí)到位，此現(xiàn)象占抽查總數(shù)的20%。原因：手術(shù)并臺、查房、開會等原因?qū)е率中g(shù)醫(yī)師遲到。

2.3.3 召開座談會 醫(yī)師提出的問題有：自己主管的患者已經(jīng)歷了多次核查，對患者和病情非常熟悉，再進(jìn)行核查多此一舉；對于常見或者中、小手術(shù)反復(fù)查對比較繁瑣；3次核查都應(yīng)該由手術(shù)室護(hù)士來主持和填寫，自己簽字認(rèn)可就可以了。護(hù)士提出的主要問題是：手術(shù)醫(yī)師遲到往往造成首次核對不能正常進(jìn)行；手術(shù)醫(yī)師對核查的認(rèn)識不足、時(shí)有疏忽；手術(shù)醫(yī)師在核查中過于依賴手術(shù)室護(hù)士和麻醉師。整改措施：召開手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員專題會議，強(qiáng)調(diào)認(rèn)真執(zhí)行核查制度的重要性和必要性，要求嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲管理措施。相關(guān)科室限期制訂出整改措施，將7月份檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，扣除科室及當(dāng)事人當(dāng)月的質(zhì)量分?jǐn)?shù)，與當(dāng)月的獎(jiǎng)金直接掛鉤。在每月醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查中，醫(yī)教科、護(hù)理部將核查制度的執(zhí)行與監(jiān)管作為重點(diǎn)檢查工作，持續(xù)改進(jìn)、不斷完善。

2.3.4 全面實(shí)施效果 2010年8月至2011年10月，檢查全院手術(shù)病歷共1124份，手術(shù)安全核查表1124份，占手術(shù)病人總數(shù)的100%，無缺失，填寫規(guī)范，無涂改。無一起手術(shù)差錯(cuò)事故發(fā)生，醫(yī)護(hù)配合能力加強(qiáng)，各手術(shù)均順利開展。手術(shù)患者非常滿意，認(rèn)為此舉實(shí)屬必要。

3 討論

（1）大量研究顯示，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間缺乏信息交流或者溝通不足是導(dǎo)致錯(cuò)誤手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一。手術(shù)安全核查制度的落實(shí)不僅是對手術(shù)患者的最后一次術(shù)前安全大檢查，同時(shí)它也是對手術(shù)患者信息、各種術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的再次提示和警醒，是手術(shù)團(tuán)隊(duì)有效溝通、密切配合的重要媒介。有效溝通在手術(shù)安全管理工作中非常重要，在整個(gè)手術(shù)核查過程中，手術(shù)成員必須給予肯定或否定的回答，杜絕默認(rèn)或使用模棱兩可的語言，以保證核查的準(zhǔn)確性。

（2）手術(shù)錯(cuò)誤是手術(shù)室特有的嚴(yán)重差錯(cuò)之一[1]。WHO總干事陳馮富珍指出：“可預(yù)防的手術(shù)損傷和死亡現(xiàn)在已經(jīng)成為一個(gè)日益嚴(yán)峻的問題，而使用核對表是減少手術(shù)失誤、提高安全性的最佳方式?！贬t(yī)療安全的核心和目的首先是安全[2]，醫(yī)療安全的保障不能完全依靠人的道德、經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心，而是依靠健全的制度，制度需要認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)。不經(jīng)過核查就直接填寫或者提前填寫都有悖于制度的初衷，使制度流于形式、形同虛設(shè)而埋下安全隱患。著名的墨菲定律告訴我們：“如果有兩種或兩種以上的選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會做出這種選擇。”僥幸心理不可有、防范心理不可無，醫(yī)護(hù)人員必須轉(zhuǎn)變以往的思維，明確責(zé)任，重塑手術(shù)習(xí)慣，共建高效的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，才能最大限度地規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)語

目前，手術(shù)安全核查制度已在全國各級醫(yī)院全面實(shí)施，同時(shí)各級醫(yī)院制訂出了相應(yīng)的符合醫(yī)院實(shí)際的核查制度，只有將手術(shù)安全核查制度真正落到實(shí)處，嚴(yán)格監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)，才能有效防止手術(shù)錯(cuò)誤，確保手術(shù)病人安全，使醫(yī)患雙方獲得共贏。

[1]徐梅，王英麗.實(shí)施手術(shù)安全核對制度 確保病人安全[J].中國護(hù)理管理，2009（10）：10-11.

[2]朱建麗，從患者安全十大目標(biāo)看醫(yī)療過程中的病人安全[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，26（5）：309-310.

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A

1671-1246（2012）18-0132-02