李長軍，吳邦耀，周續(xù)祥，肖 勇

晚期髖關節(jié)結核，常導致髖關節(jié)軟骨及骨廣泛破壞、股骨頭壞死、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎。遺留髖關節(jié)嚴重疼痛和功能障礙，嚴重影響患者生活質量。我院自2007－03 至2010－03 通過全髖關節(jié)置換治療13 例晚期髖關節(jié)結核，重建髖關節(jié)功能，獲得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13 例中，男9 例，女4 例，年齡40 ～71 歲，平均56 歲。13 例均有髖部疼痛、活動障礙、無力;2 例肢體短縮3.5 cm，跛行;2 例髖關節(jié)強直，嚴重跛行。X 線片表現(xiàn):5 例既有股骨頭、髖臼骨質破壞缺損又有股骨頸骨質破壞，髖關節(jié)間隙變窄;5 例股骨頭及髖臼骨質破壞;2 例髖關節(jié)已融合;1 例合并大粗隆完全破壞;8 例骨質較疏松。MRI 片表現(xiàn):10 例髖關節(jié)周圍長T1長T2信號影，髖臼溶骨性骨質破壞，股骨頭及股骨頸局部骨質破壞，髖關節(jié)間隙狹窄，3 例髖臼骨質缺損;3 例關節(jié)腔內少量積液。

1.2 手術方法

1.2.1 靜止性髖關節(jié)結核的治療方法 10 例采取氣管內插管全身麻醉，均后外側入路。術中見髖關節(jié)囊炎性增生，髖臼緣骨質增生;髖關節(jié)間隙及周圍見炎性增生組織、炎性肉芽組織及干酪組織;股骨頭軟骨及骨不同程度破壞缺損，髖臼底及臼頂、臼后下壁骨質破壞并形成大小不一腔洞。徹底清除干酪壞死組織、炎性肉芽組織及死骨，包括髖臼骨質缺損區(qū)的炎性肉芽組織。2 例使用生物型髖臼，8 例使用骨水泥型髖臼;4 例使用生物型柄，6 例使用骨水泥型柄。

1.2.2 活動性髖關節(jié)結核的治療方法 3 例先行病灶清除，正規(guī)抗結核治療6 ～9 個月，肺結核和其他肺外結核處于靜止或相對穩(wěn)定狀態(tài)，患者一般情況好，無心、肺、肝、腎等禁忌證，復查紅細胞沉降率，接近正?；蛘?，髖關節(jié)磁共振檢查髖關節(jié)間隙及周圍無明顯積膿或積液。再行髖關節(jié)置換。3 例均使用骨水泥型髖臼;2 例使用生物型柄，1 例使用骨水泥型柄。

1.3 術后處理 預防感染1 周，繼續(xù)抗結核治療9 個月。1 d 后行股四頭肌功能鍛煉及屈伸髖膝關節(jié)功能鍛煉，3 d 后下地行走鍛煉。

1.4 療效評價標準 采用Harris［1］評分，評價髖關節(jié)疼痛、關節(jié)功能、關節(jié)活動度和行走能力。得分90 ～100 分為優(yōu)，80 ～89 分為良，70 ～79 分為中，70 分以下為差。

1.5 結果 本組隨訪20 ～50 個月，平均30 個月。手術均未引起結核擴散，結核無復發(fā)，髖關節(jié)無松動，骨質無破壞吸收，髖關節(jié)疼痛消失，恢復行走功能和輕度工作。Harris 評分，優(yōu)7 例，良3 例，中2 例，差1 例。

2 討論

2.1 晚期髖關節(jié)結核行全髖關節(jié)置換的可行性 長期以來臨床醫(yī)師對晚期髖關節(jié)結核關節(jié)功能障礙是否可行全髖關節(jié)置換存在很大的顧慮，受骨與關節(jié)化膿性感染治療經驗的影響，擔心使用內置物在體內引起感染擴散和復發(fā)，甚至排異。傳統(tǒng)觀念認為在感染灶置入內置入物時，細菌及體內細胞外基質黏附于置入材料表面形成一層生物膜，使細菌可以逃避抗生素和肌體免疫的作用。Oga 等［2］學者通過實驗表明結核分枝桿菌較葡萄球菌產生包裹性包膜的情況要少得多，并不影響廣譜抗生素及抗結核藥物發(fā)揮藥效。周勁松等［3］的研究也表明結核分枝桿菌對鈦合金、不銹鋼內置物材料的低粘附性可能是臨床結核內置物手術安全的原因之一。國內外許多學者臨床也報道，晚期髖關節(jié)結核在徹底清除病灶的前提下，行全髖關節(jié)置換是安全的［4－6］。筆者也證實對晚期髖關節(jié)結核行全髖關節(jié)置換功能重建是可行的。本組13 例晚期髖關節(jié)結核手術未致結核復發(fā)及感染。1 例切口裂開，系切口脂肪液化所致，清創(chuàng)后治愈，不考慮排異及復發(fā)。

2.2 晚期髖關節(jié)結核關節(jié)功能障礙行全髖關節(jié)置換的原則晚期髖關節(jié)結核，常常導致髖關節(jié)軟骨及骨節(jié)破壞、股骨頭壞死及髖關節(jié)骨性關節(jié)炎，遺留嚴重疼痛和關節(jié)功能障礙。對于靜止期大于1 年的晚期髖關節(jié)結核可直接行全髖關節(jié)置換，重建髖關節(jié)功能。對于局部仍有活動性病變的髖關節(jié)結核，主張先行病灶清除，正規(guī)抗結核治療后6 個月，肺結核和其他肺外結核處于靜止或相對穩(wěn)定，患者一般情況好，血沉控制正?；蚪咏＃y關節(jié)MRI 檢查膿液已吸收后再手術。術中徹底切除竇道、炎性滑膜、瘢痕組織及關節(jié)腔壞死組織、膿液和干酪組織。結核的破壞常致髖臼骨質疏松和缺損，髖臼深淺不一，病灶清除時必須徹底清除骨質缺損區(qū)內的炎性肉芽組織。由于骨質嚴重丟失，較大的骨質缺損區(qū)必要時填充松質骨。假體選擇以骨水泥型為主，既可應用骨水泥填充骨質缺損區(qū)，同時增加髖臼假體的穩(wěn)定性。本組患者11 例使用骨水泥型髖臼，僅2 例使用生物型髖臼。因廢用性骨質疏松，7 例使用骨水泥型柄，6 例骨質較好者使用生物型柄?；颊呔谛g后3 d 后下地行走功能鍛煉，未發(fā)生假體松動及下沉。本組患者髖關節(jié)功能均恢復較好，1 例Harris 評分差的患者是因為術前患肢短縮3.5 cm，髖關節(jié)已近強直，同側膝關節(jié)屈曲功能障礙。

2.3 術后抗結核治療 正規(guī)的抗結核化療對于防止結核復發(fā)非常重要，結合藥敏聯(lián)合應用抗結核藥物可有效防止耐藥和治療失敗［4］。特別是對于局部有活動性病灶的髖關節(jié)結核病灶清除術后行髖關節(jié)置換的患者必須繼續(xù)抗結核治療9～12 個月。

［1］ 蔣協(xié)遠，王大偉.2010 年最新骨科臨床療效評價標準［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:132－134.

［2］ Oga M，Arizono T，Takasita M，et al. Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis［J］. Spine，1993，18:1890－1894.

［3］ 周勁松，陳建庭，金大地，等. 結核分枝桿菌對材料粘附能力的體外實驗研究［J］. 中國脊柱脊髓雜志，2003，13(11):670－673.

［4］ 焦 寧，姜 海，溫世明. 全髖關節(jié)置換治療晚期成人髖關節(jié)結核［J］. 中國骨腫瘤骨病，2005，4(4):195－196.

［5］ 徐 明，王 偉，于秀淳，等. 髖關節(jié)結核與全髖關節(jié)置換術［J］. 中國骨腫瘤骨病，2005，4(4):200－202.

［6］ 郭皖營，陳其亮，許軍利，等. 晚期重癥成人髖關節(jié)結核病灶清除全髖關節(jié)置換的臨床體會［J］. 現(xiàn)代醫(yī)學影像學，2008，17(3):145－148.