盧向鵬

1 病例報告

患者，男，40 歲，因肝功能異常6 個月于2010－07－26日入院。入院前6 個月體檢，肝功能:TBIL 28 μmol/L，ALT 246 U/L，AST 155 U/L，GGT 88 U/L，TP 64.50 g/L，ALB 39.20 g/L，GLB 25.30 g/L;HBsAg(－)，抗HAV－IgM(－)，抗HCV(－)，抗HEV(－)。外院門診予口服甘草酸二銨膠囊治療，多次復(fù)查肝功能轉(zhuǎn)氨酶均未恢復(fù)正常而入我院進(jìn)一步診治。病程中無乏力、納差，無惡心、嘔吐及厭油膩，無皮膚黃染及濃茶樣尿，無白陶土樣便及皮膚搔癢。既往體健，否認(rèn)輸血史和手術(shù)史，否認(rèn)乙肝家庭史，否認(rèn)用藥史和毒物接觸史，不飲酒，未吃過生魚。

入院查體:生命體征正常，皮膚鞏膜無黃染，無面色晦暗，無肝掌蜘蛛痣，心肺未見異常，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝上界右鎖骨中線上第5 肋間，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩痛，無移動性濁音，雙下肢不腫。

入院輔助檢查:肝功能:TBIL 25 μmol/L，ALT 214 U/L，AST 106 U/L，GGT 48 U/L，TP 67.50 g/L，ALB 40.20 g/L，GLB 27.30 g/L;乙肝病毒血清標(biāo)志物:HBsAg(－)，抗HBs(－)，HBeAg(－)，抗HBe(－)，抗HBc(－);HBV DNA 定量:＜103 copies/ml，抗HAV－IgM(－)，抗HCV(－)，抗HEV(－);巨細(xì)胞病毒及非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒抗體均陰性;自身抗體(包括AMA 和ANA)均陰性;免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 均正常;血脂正常;AFP 陰性;肝吸蟲酶標(biāo)陰性;大便未找到肝吸蟲卵。腹部B 超示:肝臟回聲均勻，血流信號正常。

2 討論

診斷分析:(1)病毒性肝炎:在我國是引起肝損害的最主要原因，常見的有甲、乙、丙、戊型。該患者HBsAg(－)，抗HAV－IgM(－)，抗HCV(－)，抗HEV(－);巨細(xì)胞病毒及非洲淋巴細(xì)胞瘤病毒抗體均陰性;似乎可以排除病毒性肝炎。(2)藥物或毒物所致肝炎:主要診斷依據(jù)是近期有肝毒性藥物、毒物應(yīng)用或接觸史，此患者不存在上述因素，可排除。(3)脂肪性肝炎:分為酒精性和非酒精性肝炎，患者不飲酒，排除酒精所致;非酒精性脂肪性肝炎通常合并肥胖癥和(或)2 型糖尿病、高脂血癥，亦與該患者不符。(4)自身免疫性肝炎:其特點(diǎn)是女性多見，總球蛋白、γ－球蛋白或免疫球蛋白IgG 增高，自身抗體陽性，常伴其他自身免疫性疾病。但該患者為男性，球蛋白和免疫球蛋白IgG 不高，自身抗體陰性，無其他自身免疫性疾病史。(5)此外患者無血吸蟲疫水接觸史，可除外血吸蟲病;患者未吃過生魚，肝吸蟲酶標(biāo)陰性;大便未找到肝吸蟲卵，肝吸蟲病亦不考慮。(6)肝臟的遺傳性疾病:多有家庭史，嬰幼兒時期甚至出生時即發(fā)病，青年較多見的為Gilbert 綜合征和Wilson 病。Gilbert 綜合征以間接膽紅素升高為主，肝功能正常，與該患者不符;Wilson 病可表現(xiàn)為病毒性肝炎或暴發(fā)性肝炎，與病毒性肝炎難以鑒別，但多有錐體外系癥狀，角膜K－F 環(huán)，銅代謝異常，可請眼科會診，查血清銅、銅藍(lán)蛋白和24 h 尿銅以排除。

眼科會診未見角膜K－F 環(huán)，查血清銅、銅藍(lán)蛋白和24 h 尿銅均正常，為進(jìn)一步明確肝功能異常原因，動員患者行肝穿刺活檢。肝臟病理回報:慢性肝炎G2S2，免疫組化HBcAg 陽性，HBV DNA 陽性。明確診斷為:病毒性肝炎，乙型，慢性，中度。

隱匿性慢性乙型肝炎是指血清HBsAg 陰性，但血清和(或)肝組織中HBV DNA 陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV DNA 陽性外，患者可有血清抗－HBs、抗－HBe和(或)抗－HBc 陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷［1］。本例乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志均為陰性，但肝組織中HBV DNA 陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)，而且排除了其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷，可以診斷為隱匿性慢性乙型肝炎。

隱匿性乙型肝炎的發(fā)生機(jī)制包括:(1)HBV 保持極低水平復(fù)制而檢測試劑的靈敏度和特異性不高;(2)HBV 基因變異，尤其是S 區(qū)及前S 區(qū)變異;(3)HBV 整合到宿主染色體中;(4)HBsAg 分泌障礙;(5)外周血單個核細(xì)胞(PBMC)感染HBV;(6)基因型C 易導(dǎo)致HVB 隱匿性感染;(7)受其他嗜肝性病毒重疊感染的干擾;(8)宿主免疫應(yīng)答異常或感染時間長［2］。

隱匿性乙型肝炎的流行率與該國的HBV 總體流行率有關(guān)。莊輝等［3］的研究發(fā)現(xiàn)，在104 例血清肝炎病毒標(biāo)志物陰性的肝炎患者，應(yīng)用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)31 例(29.8%)HBV DNA 陽性。

筆者認(rèn)為，在臨床上對于血清HBV 標(biāo)志物呈陰性，甚至常規(guī)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測血清HBV DNA 也呈陰性的不明原因肝炎患者，不要輕易排除HBV 感染，建議使用更敏感的HBV DNA 檢測方法、肝穿活檢肝臟組織免疫組織化學(xué)檢查和病原學(xué)檢測，進(jìn)一步明確隱匿性乙型肝炎的診斷。這也是乙肝防治指南所提倡的。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會. 慢性乙型肝炎防治指南［J］. 中華肝臟病雜志，2005，13(12):881－891.

［2］ 袁平戈. 隱匿性慢性乙型肝炎［J］. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(3):317－318.

［3］ 莊 輝，李 奎，朱萬孚，等. 血清學(xué)標(biāo)志陰性的病毒性肝炎病原學(xué)研究［J］. 中華內(nèi)科雜志，2000，39 (12):801－804.