張 敏

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

1 鑒別診斷教學(xué)的難點(diǎn)

人體是一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)體，同一類型的疾病可能有不同的表現(xiàn)，不同類型的疾病也可能有相同的表現(xiàn)。在臨床工作中，正確的鑒別診斷思路可以幫助醫(yī)生減少或避免誤診?？梢哉f，鑒別診斷是臨床醫(yī)生一項(xiàng)最重要的基本功。正由于鑒別診斷在臨床醫(yī)療工作中如此重要，在各門臨床課程（如診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等）的安排上，將鑒別診斷作為教學(xué)和考試的重點(diǎn)。同時(shí)，鑒別診斷又是教學(xué)的難點(diǎn)，很多教師反映這部分內(nèi)容不好講，學(xué)生也認(rèn)為不易掌握。筆者從事診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)教學(xué)工作多年，也深深體會(huì)到鑒別診斷教學(xué)的難度，而導(dǎo)致這種難度的原因有3方面。

1.1 醫(yī)學(xué)生缺乏相應(yīng)的臨床知識(shí)

以診斷學(xué)為例。這是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段的第一門課程，學(xué)生普遍缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。如在講授“咯血”時(shí)，需要鑒別是支氣管疾病、肺疾病，還是心血管疾病等導(dǎo)致的咯血[1]，而學(xué)生此前根本沒有學(xué)習(xí)過關(guān)于支氣管擴(kuò)張、肺栓塞或心力衰竭等疾病的知識(shí)，導(dǎo)致理解和掌握鑒別診斷知識(shí)難度很大。

1.2 教材中的鑒別診斷部分描述較簡略，對(duì)教師的教學(xué)技巧要求很高

對(duì)于這點(diǎn)，筆者在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中深有體會(huì)。以腎病綜合征為例，這種疾病的鑒別診斷是大綱要求重點(diǎn)掌握的內(nèi)容，但需要鑒別的一些疾病，如乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、淀粉樣變性腎病、骨髓瘤性腎病等[2]，卻沒有關(guān)于它們的教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生沒有學(xué)過這些疾病，僅憑教材中簡短的描述就要求進(jìn)行鑒別診斷，對(duì)學(xué)生來說較困難，對(duì)教師來說短時(shí)間內(nèi)簡明扼要地講清楚鑒別要點(diǎn)也不是一件易事，對(duì)教師的教學(xué)技巧提出了很高的要求。

1.3 臨床教學(xué)多以縱向?yàn)橹?，缺少橫向聯(lián)系，而鑒別診斷的學(xué)習(xí)恰恰需要橫向聯(lián)系

在臨床教學(xué)工作中，往往是按部就班地講授疾病，按內(nèi)、外、婦、兒的順序?qū)W習(xí)課程，而在實(shí)際臨床工作中，作出一個(gè)診斷是不能拘泥于某一種疾病或某一門學(xué)科的。以“腹痛”為例，引起腹痛的原因極多，可能是外科的急腹癥，也可能是婦科的宮外孕，甚至可能是內(nèi)科的急性心梗。臨床醫(yī)生由于具備多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，思考問題較全面，而對(duì)習(xí)慣接受縱向教育的醫(yī)學(xué)生而言，可能會(huì)局限在某種單一學(xué)科的范疇，考慮問題容易出現(xiàn)偏頗。

2 對(duì)策

2.1 為實(shí)習(xí)前或?qū)嵙?xí)期的醫(yī)學(xué)生增設(shè)鑒別診斷課程

實(shí)習(xí)前或剛開始實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，已經(jīng)完成了全部基礎(chǔ)和臨床課程，具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，而且憧憬著即將到來的臨床醫(yī)生生涯。對(duì)這個(gè)階段的醫(yī)學(xué)生，正是打破其固有的思維模式，加強(qiáng)橫向聯(lián)系，培養(yǎng)他們臨床思維的黃金時(shí)期。選擇一些臨床常見的癥狀進(jìn)行專門的鑒別診斷教學(xué)，教學(xué)效果明顯優(yōu)于初學(xué)時(shí)一知半解的狀態(tài)。筆者曾在實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生中進(jìn)行過小范圍的試講，對(duì)一些臨床常見的癥狀，如對(duì)發(fā)熱、咯血、嘔血、胸痛、腹痛、呼吸困難等的鑒別診斷要點(diǎn)進(jìn)行分析，取得了令人滿意的效果。

2.2 鑒別診斷宜小班授課，采用PBL教學(xué)法

P B L教學(xué)法是指通過將具有一定代表性的案例與教材內(nèi)容有機(jī)結(jié)合，從而達(dá)到臨床課教學(xué)目的的方法[3]。筆者根據(jù)多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為進(jìn)行鑒別診斷教學(xué)時(shí)，學(xué)生人數(shù)以10人為宜，最多不超過15人，選擇幾個(gè)代表性強(qiáng)的案例，采用類似座談會(huì)的形式開展教學(xué)。教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入一個(gè)“我是這個(gè)病人的主治醫(yī)生，我該怎么診斷？為什么要這樣診斷？應(yīng)該如何治療？”的氛圍中，充分調(diào)動(dòng)每個(gè)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)學(xué)生展開討論，并聽取每個(gè)學(xué)生的意見。在座談會(huì)中，由學(xué)生“唱主角”，教師在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候加以引導(dǎo)和提示，采用這種教學(xué)法的教學(xué)效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于照本宣科的大班教學(xué)。

2.3 在教學(xué)中適當(dāng)引入誤診病例，可起到發(fā)人深省的作用

以筆者在教學(xué)中列舉的一個(gè)誤診病例為例：病人男，有糖尿病史，因“惡心、嘔吐伴全身乏力2小時(shí)”到社區(qū)診所就診，當(dāng)時(shí)診斷為急性胃腸炎，予口服顛茄合劑，靜脈輸注維生素B6等治療后返回家中。第二天清晨，家屬發(fā)現(xiàn)其面色蒼白、呼吸急促、反應(yīng)遲鈍，急送到我院就診，經(jīng)心電圖、心肌壞死標(biāo)記物等檢查后確診為：冠心病急性廣泛前壁心梗，心源性休克，因病情危重，且錯(cuò)過了開通血管的最佳時(shí)機(jī)，最終不治死亡。通過這個(gè)誤診病例，讓學(xué)生明白了3個(gè)問題：（1）和書本上的典型病例不同，現(xiàn)實(shí)中的疾病是復(fù)雜多變的。以本病例來說，心梗的典型癥狀是持續(xù)性胸痛，而該病人恰恰沒有典型癥狀，反而表現(xiàn)為非典型的消化道癥狀，因而一開始出現(xiàn)了誤診。（2）臨床醫(yī)生必須思路寬廣，不能局限于一隅。雖然病人初始表現(xiàn)為消化道癥狀，但不能只考慮到消化道疾病，應(yīng)與其他疾病鑒別。如果一開始能給病人及時(shí)進(jìn)行心電圖和心肌壞死標(biāo)記物檢查，可能會(huì)為病人的治療贏得時(shí)機(jī)。（3）誤診的代價(jià)是沉重的，有時(shí)甚至要付出生命。恰當(dāng)?shù)匾胝`診病例，不但能讓學(xué)生加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，還能使他們認(rèn)識(shí)到鑒別診斷的重要性，增強(qiáng)作為醫(yī)生的責(zé)任感。

總之，掌握必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)是鑒別診斷的基礎(chǔ)，興趣和責(zé)任感則是動(dòng)力和催化劑。筆者作為一名臨床教師，希望不但能給學(xué)生傳授知識(shí)，而且能激發(fā)學(xué)生的興趣，增強(qiáng)其責(zé)任感，為培養(yǎng)合格的醫(yī)生打下基礎(chǔ)。

[1]陳文彬，潘祥林.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[3]沈建新，王海燕，王海江，等.PBL：一種新型的教學(xué)模式[J].國外醫(yī)學(xué)（醫(yī)學(xué)教育分冊），2001，22（2）：36-38.■