李 英

（日照市東港區(qū)醫(yī)院，山東 日照 276800）

鼻咽癌常見(jiàn)放療反應(yīng)的觀察與護(hù)理

李 英

（日照市東港區(qū)醫(yī)院，山東 日照 276800）

鼻咽癌；放療反應(yīng)；護(hù)理

鼻咽癌最主要的治療手段是放射治療。隨著放療技術(shù)的不斷提高，患者生存期明顯延長(zhǎng)，但放療后反應(yīng)與并發(fā)癥也相應(yīng)增加。有些患者因反應(yīng)嚴(yán)重而中斷治療，影響了治療效果。為此，應(yīng)針對(duì)不同的放療反應(yīng)，采取合理、有效的護(hù)理措施，以保證放療的順利進(jìn)行。現(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院腫瘤科于2009年3月至2010年2月共收治鼻咽癌42例，男25例，女17例，年齡10～65歲，平均年齡45歲，其中Ⅰ期4例，Ⅱ期12例，Ⅲ期21例，Ⅳ期5例。

1.2 放療方法、時(shí)間和劑量

對(duì)未分化癌和泡狀核細(xì)胞癌進(jìn)行常規(guī)分割治療15例，即每周連續(xù)照射5天，每天照射1次，每次照射劑量1.8～2.0 Gy，總量7～8周70～80 Gy。對(duì)高分化癌、鱗癌和腺癌進(jìn)行超分割治療27例，即采取每周連續(xù)照射5天，每天照射兩次，兩次間隔 6～8 h，每次 1.1～1.2 Gy，每天 2.2～2.4 Gy，總量在 7周內(nèi)達(dá)到76～82 Gy。

2 結(jié)果

本組42例均出現(xiàn)不同程度的口腔粘膜干燥、皮膚反應(yīng)，輕微全身反應(yīng)，以及較嚴(yán)重的心理反應(yīng)。其中22例出現(xiàn)口腔粘膜反應(yīng)。

3 臨床觀察與護(hù)理

3.1 心理反應(yīng)

3.1.1 心理反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 放療常引起患者一系列消極的心理反應(yīng)，從而影響放療效果及預(yù)后。由于環(huán)境陌生，患者對(duì)其病情和療效缺乏了解，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度，家屬的言談舉止等，都會(huì)影響患者的情緒。病友放療后的反應(yīng)，也是一種惡性刺激，使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼。焦慮和恐懼是預(yù)期心理威脅的一種情緒反應(yīng)[1]。這種情緒反復(fù)出現(xiàn)，會(huì)形成焦慮癥。在整個(gè)放療過(guò)程中患者表現(xiàn)不安，顧慮重重，將會(huì)影響放療的順利進(jìn)行和治療效果。

3.1.2 心理護(hù)理 放療前進(jìn)行健康教育，關(guān)心、體貼患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系。詳細(xì)講解放療的方法、放療中可能出現(xiàn)的反應(yīng)及需要注意的事項(xiàng)，說(shuō)明不良情緒對(duì)疾病及治療效果的影響，使患者振作精神，主動(dòng)消除不良情緒，積極配合治療。

爭(zhēng)取家屬的密切配合，因?yàn)榧覍俚难哉勁e止直接影響患者的情緒，良好的家庭關(guān)系能給患者以安慰和支持。因此，醫(yī)護(hù)人員要提醒家屬保持沉著、冷靜，關(guān)心、體貼患者，增強(qiáng)其治療信心。

3.2 口腔干燥癥

3.2.1 口腔干燥癥的臨床觀察 本組患者口腔干燥癥發(fā)生率為100%，其嚴(yán)重程度與照射劑量和面積有關(guān)。在放療最初2周內(nèi)，唾液變得粘稠，照射劑量達(dá)到40 Gy時(shí)，由于腮腺、小唾液腺中的漿液腺被破壞，唾液量分泌明顯減少，口腔粘液分泌增加且粘稠。放療引起的口腔干燥癥會(huì)影響患者的食欲，重者會(huì)造成吞咽困難、說(shuō)話功能障礙，使患者生活質(zhì)量下降，且常伴有營(yíng)養(yǎng)不良等。

3.2.2 口腔干燥癥的護(hù)理措施 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保持口腔衛(wèi)生。囑患者多飲水，每天飲水2 000 ml以上，以保持口腔粘膜濕潤(rùn)，多食新鮮水果蔬菜，給予高蛋白、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。用胖大海、金銀花代茶飲，以起到養(yǎng)陰生津、清熱利咽、潤(rùn)肺開(kāi)音等作用。對(duì)口腔粘液分泌較多的患者，可給予滅滴靈20 ml、慶大霉素8萬(wàn)單位、地塞米松5 mg、維生素B12 500 μg、α-糜蛋白酶4 000單位霧化吸入，每日兩次，以起到消炎、消腫和減少粘液分泌的作用。霧化兩天后，患者粘液分泌明顯減少，1周后轉(zhuǎn)為正常。由于及時(shí)采取以上護(hù)理措施，42例均沒(méi)有中斷放療，取得了良好的治療效果。

3.3 口腔粘膜反應(yīng)

3.3.1 口腔粘膜反應(yīng)的臨床觀察 口腔粘膜反應(yīng)是放療過(guò)程中最嚴(yán)重、最常見(jiàn)的一種放療反應(yīng)?？谇徽衬そ?jīng)過(guò)一定量的照射，其反應(yīng)在放療1周后逐漸顯現(xiàn)。軟腭、口腔底部、舌側(cè)緣和舌腹面對(duì)放射線特別敏感，大約在照射20～30 Gy之后，相應(yīng)部位即產(chǎn)生局灶性粘膜炎癥，如粘膜紅腫、咽干、吞咽輕微疼痛等。隨著照射劑量的增加，粘膜出現(xiàn)斑點(diǎn)狀糜爛，疼痛加劇。當(dāng)照射劑量達(dá)到30～40 Gy時(shí)，炎癥可累及全部口腔粘膜，出現(xiàn)大面積潰瘍，劇痛影響進(jìn)食。本組22例出現(xiàn)不同程度的口腔粘膜反應(yīng)，其中Ⅰ度9例，Ⅱ度8例，Ⅲ度3例，Ⅳ度2例。

3.3.2 口腔粘膜反應(yīng)的護(hù)理措施 保持口腔衛(wèi)生，常規(guī)使用生理鹽水和1∶2 000的洗必泰于清晨、飯前、飯后、睡前漱口?？谇徽衬兲弁磿r(shí)，可用0.5%的普魯卡因含漱。勸患者戒煙酒，忌辛辣、刺激性食物。進(jìn)食溫度以溫涼為宜。為減輕進(jìn)食時(shí)疼痛，可餐前30 min用1%地卡因噴于口腔、咽部疼痛處。反應(yīng)較重不能進(jìn)食者，給予靜脈補(bǔ)液、消炎、清熱解毒等處理，并補(bǔ)充大量的維生素C、維生素D、維生素E[2]等。

除上述常規(guī)護(hù)理措施外，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察、應(yīng)用驗(yàn)證：采取三聯(lián)液霧化吸入可延遲放射性口腔粘膜反應(yīng)的出現(xiàn)，減輕損傷程度，縮短粘膜恢復(fù)時(shí)間。方法：霧化吸入維生素B12（對(duì)受損的口腔粘膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞有明顯的再生修復(fù)功能，可防止感染惡化等）500 μg，維生素K38 mg，黃芩（有抗強(qiáng)氧化、阻斷自由基引發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化物的生成、保護(hù)口腔粘膜受損的作用）注射液4 ml加生理鹽水40 ml。吸入前用多貝爾氏液漱口。在放療前、后及睡前各吸入一次，每次20 min。均勻噴向頰粘膜壁及鼻腔，連續(xù)用藥至放療反應(yīng)消失、粘膜恢復(fù)正常為止。

3.4 皮膚反應(yīng)

3.4.1 皮膚反應(yīng)的臨床觀察 在放療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)難以避免的皮膚反應(yīng)，當(dāng)照射劑量達(dá)到5～6 Gy時(shí)，照射野內(nèi)皮膚會(huì)出現(xiàn)紅斑，有燒灼和刺癢感，同時(shí)伴有疼痛。當(dāng)照射劑量達(dá)20～30 Gy時(shí)，照射野皮膚顏色逐漸由鮮紅色變?yōu)榘导t色，脫屑，此為干性反應(yīng)。當(dāng)照射劑量達(dá)40 Gy以上時(shí)，照射野皮膚出現(xiàn)高度充血、水腫、水泡，破潰合并感染，伴有膿性分泌物痂皮等，此為濕性反應(yīng)。本組42例均出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，其中35例出現(xiàn)干性反應(yīng)，7例出現(xiàn)濕性反應(yīng)。

3.4.2 皮膚反應(yīng)的護(hù)理 避免放射區(qū)皮膚受理化刺激，患者應(yīng)選用純棉柔軟內(nèi)衣，禁用肥皂擦洗。照射野皮膚應(yīng)避免強(qiáng)烈的陽(yáng)光直接曝曬，避免強(qiáng)風(fēng)、過(guò)冷、過(guò)熱等刺激。當(dāng)皮膚脫皮、瘙癢難忍時(shí)，不得用手撕剝、抓搓，以防感染?？蓪⒈ㄏ?、止痛）、滑石粉（收斂、止癢、保持干燥等）撒于患處，在放療歇期及睡前局部涂甘油，使色素沉著減輕，還有止癢作用，并可加速其脫皮，保護(hù)局部皮膚。

當(dāng)皮膚出現(xiàn)濕性反應(yīng)時(shí)，創(chuàng)面易感染。如處理不當(dāng)，皮膚感染速度加劇，患者被迫中斷放療。通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察研究，最終選擇0.1%新潔爾滅溶液作為治療的重點(diǎn)藥物。新潔爾滅為季胺鹽類、陽(yáng)離子表面活性消毒防腐劑，可吸附在細(xì)菌表面，破壞菌膜，改變其通透性，使細(xì)菌因代謝障礙而死亡，同時(shí)還對(duì)皮膚組織有較強(qiáng)的收斂作用，使皮膚保持干燥，形成保護(hù)膜，避免感染[3]。方法：用0.1%新潔爾滅溶液浸泡的棉球清洗創(chuàng)面，徹底清除濕性痂皮，使創(chuàng)面干燥，呈現(xiàn)出鮮紅色表皮組織，如稍有疼痛可做對(duì)癥處理，再將局部皮膚暴露24 h以上，待徹底干燥后，表面涂紅霉素軟膏即可。在治療過(guò)程中交待患者禁用手觸摸創(chuàng)面，以保持創(chuàng)面清潔，防止感染。為患者清潔創(chuàng)面時(shí)，動(dòng)作要輕穩(wěn)，以防出血、疼痛。及時(shí)為患者更換被褥和衣服，注意保持病室環(huán)境清潔。

由于采取以上護(hù)理措施，42例無(wú)一例因皮膚反應(yīng)而中斷放療。

3.5 全身反應(yīng)

3.5.1 全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 大多數(shù)患者無(wú)明顯全身放療反應(yīng)，部分患者放療后會(huì)出現(xiàn)全身不適、頭暈、目眩、精神不振、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、血壓下降及白細(xì)胞減少等癥狀。

3.5.2 全身反應(yīng)的護(hù)理 關(guān)心、體貼患者，加強(qiáng)飲食調(diào)節(jié)，囑其多食新鮮瓜果蔬菜。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的清淡飲食?；颊咚卟患褧r(shí)，可口服鎮(zhèn)靜劑。胃腸道反應(yīng)重者，給予止吐藥物，并注意補(bǔ)充液體及營(yíng)養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。頭暈、目眩者可針刺太陽(yáng)、合谷、風(fēng)池等穴位，也可內(nèi)服天麻、元胡、川芎等中藥。注意觀察血壓的變化，每周查血常規(guī)，若白細(xì)胞少于3×109/L，應(yīng)立即停止放療，按醫(yī)囑口服鯊肝醇、利血生等藥物，及時(shí)復(fù)查血象，注意患者血壓的變化，如有異常，及時(shí)處理。

4 放療后的健康教育

放療結(jié)束后，患者好轉(zhuǎn)出院，應(yīng)做好宣教工作。囑其家屬繼續(xù)密切觀察患者局部及全身情況，保持口腔衛(wèi)生，戒煙酒，忌食辛辣、刺激性食物。照射野皮膚仍需繼續(xù)保護(hù)，為期至少1個(gè)月。放療后3年內(nèi)不要拔牙，以防誘發(fā)骨髓炎、上頜骨壞死。需拔牙者，應(yīng)向牙醫(yī)提供放療既往史。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，生活規(guī)律，勿過(guò)度疲勞。預(yù)防感冒，以提高機(jī)體抵抗力。囑患者3個(gè)月后來(lái)院復(fù)查，也可根據(jù)病情每半年至一年復(fù)查一次。若遇特殊情況，應(yīng)及時(shí)復(fù)查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

5 討論

放療是目前治療鼻咽癌的重要手段，但患者會(huì)產(chǎn)生各種放療反應(yīng)，甚至被迫中斷放療。為確保患者順利完成放療，醫(yī)護(hù)人員要不斷觀察、研究、創(chuàng)新，針對(duì)不同的放療反應(yīng)予以合理、有效的治療和護(hù)理，最大限度地預(yù)防或減輕放療反應(yīng)，提高放療效果，延長(zhǎng)患者生命。

[1]張惠蘭，陳秀英.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].天津：科學(xué)技術(shù)出版社，1999.

[2]尹蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)[M].3版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.

[3]胡文鐸.國(guó)家基本藥物及新特藥臨床指南[M].天津：天津科技翻譯出版社，1996.

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1671-1246（2012）07-0142-02