劉敬民

小兒藥物中毒是常見的危重癥，病情險惡，病死率高。我院地處基層，中毒患兒相對較多，通過對我科于2009年1月～2012年2月期間收治的中重度急性藥物中毒患兒治療過程中出現(xiàn)呼吸抑致的臨床資料進(jìn)行分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科2009年1月～2012年2月期間，35例急性藥物中毒(服四環(huán)素18例，氯霉素7例，雷米封2例，氯丙嗪1例、異丙嗪3例、奮乃靜2例、奎尼丁1例、炎痛喜康2例、卡馬西平3例)患兒，其中男20例，女35例，年齡1.7～6.5歲，平均年齡3.5歲。其臨床癥狀均符合《實(shí)用急性中毒全書》的中重度中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，而且在治療整個程序中都表現(xiàn)為呼吸抑制，

1.2 臨床表現(xiàn) (1)膽堿能危象:涵蓋煙堿樣的藥物藥理引發(fā)的呼吸肌肉的收縮和中樞神經(jīng)體系反應(yīng)發(fā)生的中樞神經(jīng)性呼吸衰竭。前者在呼吸停止前伴隨著肌肉的顫抖，肌肉收縮;后者常表現(xiàn)頭暈，抽搐，肺水腫，呼吸衰竭［2］。(2)窒息:常見的癥狀是在臨床中表現(xiàn)為突然性的呼吸停止，除了藥物在其中引發(fā)的因素外，還有痰液結(jié)痂、嘔吐物反流堵塞呼吸道，喉頭水腫等，患者呼吸肌肉的狀況表現(xiàn)為無力狀態(tài)或麻木。(3)中間性綜合征:中毒者通常在神志清醒的情況下出現(xiàn)不能抬頭，手腳運(yùn)動極其困難，而且睜開眼睛和張開嘴都十分的困難，呼吸急促，嗓音嘶啞，扭動脖子和運(yùn)動時候頸部往往乏力，出現(xiàn)呼吸困難及呼吸肌的麻痹。(4)反跳:患者經(jīng)治療病情恢復(fù)后又表現(xiàn)出了膽堿能危象的各種癥狀的表現(xiàn)，而且通常比原來的病情要變得更重。常伴有先兆表現(xiàn)為食欲不佳，惡心，干嘔，皮膚發(fā)冷，呼吸困難，患者肺部多痰，瞳孔縮小，心跳減慢，肌肉震顫，最后表現(xiàn)為肺水腫，腦水腫，呼吸終止。(5)其它:如藥物中毒性心肌病發(fā)生時，常出現(xiàn)心侓失常，心音低鈍;急性腎功能衰竭等表現(xiàn)。

2 結(jié)果

本組35例中重度急性藥物中毒呼吸停止原因與時間關(guān)系，見表1。

3 討論

在重度急性藥物中毒過程中發(fā)生患兒呼吸驟然停止，其原因多為膽堿能危象、煙堿樣作用引起的呼吸肌麻痹和中樞性呼吸衰竭、窒息、中間綜合征及反跳所致。

表1 患者中重度急性藥物中毒呼吸停止原因與出現(xiàn)時間

從很大程度上來說膽堿能危害導(dǎo)致呼吸停止通常發(fā)生在中毒的第1天或者第2天，通?；颊吆喜⒎嗡[、腦水腫，意識不清，患兒表現(xiàn)情況嚴(yán)重，發(fā)生患兒死亡的情況比較多，這種中毒情況發(fā)生后應(yīng)該作氣管插管或氣管切開，保持氣道通暢，在此時應(yīng)該把呼吸的問題放到主要的問題之上，最大程度保證患者的呼吸。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，窒息常發(fā)生在前3 d，以第2天為最多。導(dǎo)致患者窒息的因素是:(1)患者的嘔吐物返流堵塞呼吸道。(2)大量的痰液或血液也可能堵塞呼吸道。(3)患者自身的分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂。(4)喉頭發(fā)生水腫等等?；颊叱霈F(xiàn)阿托品化、發(fā)熱、呼吸道里面所分泌的痰的濃度可能加大而且它們?nèi)菀缀喜⒆枞麣夤?，?dǎo)致幫助他們呼吸的氣管插管受到擠壓，拔管后喉頭水腫通常被認(rèn)為是第1天或者接下來的幾天導(dǎo)致患兒窒息死亡的主要因素。

有專家認(rèn)為中間結(jié)合征導(dǎo)致的患者呼吸困難通常出現(xiàn)在發(fā)病之后的第2～4天，且很多患兒在發(fā)病之后依賴呼吸機(jī)幫助他們呼吸。最新型抗膽奎寧環(huán)烷(奧體其)能很大程度的降低中間綜合征的發(fā)生［3］。

從理論上來講，反跳發(fā)生致呼吸停止一般出現(xiàn)在發(fā)病后的第1～3天之間(在某些情況下反跳會反常的出現(xiàn)在患病后的第3～5天)。反跳最主要的出現(xiàn)在對肟類復(fù)能劑效果差的樂果、氧化樂果、敵敵畏等藥物的治療過程中。預(yù)防反跳主要是避免阿托品和肟類復(fù)能劑過早或過快減量或停用。

關(guān)于中毒性心肌病的突發(fā)而導(dǎo)致患兒心侓失常、心力衰竭的問題，其主要還是發(fā)生在之前有心臟基礎(chǔ)疾病的患兒身上，這些病情的發(fā)生大致與患兒本身的心臟功能狀況有著很大的關(guān)系。

本文表1顯示，對于中重度的急性有藥物中毒患者，發(fā)生呼吸停止的時間主要在第1～4天，可以定格為危險期(特別是前2天，應(yīng)稱為最危險期);第4～8天較少發(fā)生應(yīng)定格為相對危險期;第9天以后基本不發(fā)生，可定格為安全期。

［1］ 任引津，張壽林，倪為民，等.實(shí)用急救中毒全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1237.

［2］ 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1873.

［3］ 陳雪峰，李小民，劉克喜.長托寧防治急性有機(jī)磷中毒中間綜合療效觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(23):2783.