蔣凌霄，李潤林，楊 詠

膀胱鏡檢術為泌尿科臨床常用的檢查手段，是膀胱腫瘤確診的金指標。傳統(tǒng)的膀胱鏡檢術均采用尿道黏膜表面麻醉，操作帶來的恐懼及刺激讓很多患者難以忍受，需要麻醉醫(yī)師提供鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，清除患者的焦慮恐懼及術中記憶，提高患者的耐受與舒適;同時積極監(jiān)測患者的生命體征并進行相應的治療處理，提高患者內鏡檢查的安全性［1-2］。我院采用丙泊酚復合地佐辛麻醉用于膀胱鏡檢查術，安全有效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我院2008年5月～2011年12月對96例需行膀胱鏡檢查的患者，隨機分成丙泊酚復合地佐辛靜脈麻醉的觀察組和氯胺酮加丙泊酚的對照組，每組各48例。觀察組均有靜脈麻醉適應證，其中男28例，女20例，年齡31～78歲，平均年齡(42.0±8.8)歲。ASAI～Ⅱ級;對照組男30例，女18例，年齡:32～79歲，平均年齡(43.0±9.6)歲。

1.2 方法 2組患者術前禁食6 h、禁飲4 h，進入手術室即建立靜脈通道。觀察組:在操作前靜脈注射地佐辛1 mg/kg，丙泊酚2mg/kg，繼而在20～30 s內靜脈注入丙泊酚1mg/kg，待患者進人睡眠狀態(tài)，睫毛反射消失后即置膀胱鏡進行檢查，術中根據(jù)檢查時間長短和不自主動作多少，少量、緩慢酌情泵控追加丙泊酚的劑量，使患者仍處于睡眠狀態(tài)，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、及心電圖變化，用藥后常規(guī)鼻導管吸氧。對照組:給予2 mg/kg氯胺酮及2 mg/kg丙泊酚(2 min推完)。術中若有體動反應，追加丙泊酚1 mg/kg。整個過程持續(xù)面罩吸氧(3 l/min)，必要時手控輔助呼吸。

1.3 觀察指證 (1)生命體征:包括心率、主動脈平均壓力(MAP)、呼吸、SpO2;(2)手術時間，丙泊酚用量;(3)蘇醒時間(術畢至呼之能睜眼時間);(4)不良反應:如惡心、嘔吐、呼吸抑制、術中知曉等。

2 結果

2.1 2組患者一般情況 2組患者年齡、體重、手術時間無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);丙泊酚用量觀察組明顯低于對照組，差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 2組一般情況(±s)

表1 2組一般情況(±s)

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2.2 生命體征觀察 2組患者MAP、HR、RR、SpO2術前、術中、術后組間比較。觀察組術中MAP和HR明顯低于對照組，有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其他時間點2組間無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 2組生命體征指標比較(±s)

表2 2組生命體征指標比較(±s)

組別 MAP(mmHg) HR(bpm) RR(bpm) SpO2(%)觀察組: 52術前 75.42±11.26 85.28±12.37 16.23±4.25 99.52±0.42術中 65.35±10.12 65.31±7.92 7.36±3.21 93.15±4.21術后 74.35±12.63 84.33±9.68 15.93±2.12 98.14±0.78對照組:術前 75.86±11.58 81.54±11.79 16.11±3.75 99.46±0.45術中 68.42±10.85 72.56±10.84 10.83±4.21 93.75±6.54術后 78.94±11.28 85.12±8.54 17.24±1.78 97.59±1.

2.3 2組發(fā)生不良反應及蘇醒情況比較 2組患者麻醉誘導平穩(wěn)，觀察組蘇醒迅速、完全，蘇醒時間比對照組顯著縮短(P＜0.05)，觀察組術中體動反應、呼吸抑制明顯低于對照組，2組比較差異有顯著性(P＜0.05)。見表3。

表3 2組發(fā)生不良反應及蘇醒情況比較(±s)

表3 2組發(fā)生不良反應及蘇醒情況比較(±s)

組別 例數(shù)術中體動反應(%)呼吸抑制(%)蘇醒時間(min)觀察組 48 3(6.3) 5(10.4)＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 7.2±3.5對照組 48 12(25.0) 8(16.7) 16.1±5.2 P值

3 體會

尿道膀胱鏡檢查是診斷泌尿生殖系統(tǒng)疾病的一個主要方法。由于傳統(tǒng)的檢查方法不僅疼痛明顯、檢查時間長、損傷大，而且會使患者因恐懼延遲復診，甚至拒絕檢查。而膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的金指標，針對患者這種進退兩難的情況，我們采用丙泊酚復合地佐辛靜脈麻醉膀胱鏡檢術，解決了這一難題。

地佐辛是當前臨床麻醉中最常用的強效麻醉鎮(zhèn)痛藥，靜注起效迅速，半衰期短，清除迅速，代謝不受肝腎功能影響.地佐辛是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，能緩解術后疼痛，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當［3-4］。當穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過5～9 ng/ml時，產(chǎn)生緩解術后疼痛的作用;當平均峰濃度達到45 ng/ml時則出現(xiàn)不良反應。出現(xiàn)最大鎮(zhèn)痛作用的時間比血藥濃度達峰時間晚20～60 min。劑量超過10 mg時，呈非線性代謝。約有所用劑量的2/3是由尿排泄，其中有1%為原形藥，剩余的是葡萄糖苷酸的共扼物。

丙泊酚是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，對手術無記憶，持續(xù)輸注后無蓄積，為其他靜脈麻醉藥所無法比擬。丙泊酚通過激活GABA受體-氯離子復合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應［5］。其麻醉效價是硫噴妥鈉的1.8倍。起效快，作用時間短，以2.5mg/kg靜脈注射時，起效時間為30～60 s，維持時間約10 min左右，蘇醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。主要通過肝臟代謝，形成丙泊酚和相應的無活性的醌醇結合物，該結合物從尿中排泄。當用丙泊酚維持麻醉時，血藥濃度逐漸接近已知給藥速率穩(wěn)態(tài)值。當丙泊酚的輸注速率在推薦范圍內，其藥物動力學是線性的［6］。

氯胺酮是一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥?？蛇x擇性抑制丘腦內側核，阻滯脊髓網(wǎng)狀結構束的上行傳導，興奮邊緣系統(tǒng)。此外，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體也有一定的親和力［7］。氯胺酮可以產(chǎn)生一種分離麻醉狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘與顯著鎮(zhèn)痛，并能進入夢境、出現(xiàn)幻覺。氯胺酮起效快，靜脈注射后1 min、肌肉注射后5 min，血漿內藥物濃度達峰值。蘇醒迅速，對心血管有興奮交感神經(jīng)作用，對呼吸的影響較輕。氯胺酮進入血循環(huán)后大部分進入腦組織，然后再分布于全身組織中。重復給藥時，自我誘發(fā)的酶性誘導能使此藥產(chǎn)生耐藥性。缺點是麻醉中肌肉緊張、蘇醒期有致幻等不良反應。

丙泊酚和地佐辛聯(lián)合應用，具有增強麻醉效果，減少全麻藥用量和副作用的優(yōu)點，無明顯呼吸抑制等特點。靜脈單次注射丙泊酚2.0～2.5mg/kg持續(xù)約5～10min，而膀胱鏡檢術一般根據(jù)醫(yī)務人員操作的熟練程度、臨床經(jīng)驗及病變的部位和范圍約需20～30 min，故此我們采用丙泊酚泵控持續(xù)輸入有效地解決了這個問題。觀察組術中體動反應明顯低于對照組。氯胺酮的主要不良反應是在麻醉恢復期有幻覺、躁動不安、惡夢及譫語等精神癥狀，其次是在術中常有淚液、唾液分泌增多，血壓、顱壓及眼壓升高;偶有一過性呼吸抑制或暫停，喉痙攣及氣管痙攣，多半是在用量較大、分泌物增多時發(fā)生。觀察組蘇醒迅速、完全，蘇醒時間比對照組顯著縮短(P＜0.05)，我們采丙泊酚和地佐辛聯(lián)合應用靜脈麻醉膀胱鏡檢術，使患者在舒適的淺睡眠狀態(tài)中，安然接受了檢查。它與傳統(tǒng)的黏膜表面麻醉膀胱鏡檢查具有無痛、效率高、術后反應輕、對尿道黏膜損傷輕、檢查不留死角等優(yōu)點，但其費用較傳統(tǒng)的黏膜表面麻醉膀胱鏡檢查要高，應根據(jù)患者的經(jīng)濟條件合理應用［8］。

總之，丙泊酚和地佐辛聯(lián)合麻醉用于膀胱鏡檢查，具有起效快、蘇醒完善、安全、舒適等特點，有較大的臨床應用價值。

［1］ 孫建明，羅世凱，趙旭林，等.鎮(zhèn)靜監(jiān)護技術在上消化道出血胃鏡檢查中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22(5):388-389.

［2］ Ochroch EA，Mardini IA，Gottschalk A.What is the role of SAIDs in pre-emdve analgesia［J］.Drugs，2003，63(7):2709-2723.

［3］ 岳修勤.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2010，16(4):255-255.

［4］ 李 麗，陳華永.地佐辛與芬太尼用于腹腔鏡胃癌根治術后鎮(zhèn)痛效果的比較［J］.中國臨床實用醫(yī)學，2010，10(12):173-174.

［5］ 徐志榮，方能新，錢 梅，等.雷米芬太尼復合丙泊酚用于無痛人流的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21(3):203.

［6］ 駱喜寶，劉志貴.膀胱尿道鏡檢查時應用丙泊酚和芬太尼麻醉的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20(6):376-377.

［7］ 杜 耘.丙泊酚復合氯胺酮在小兒腹腔鏡疝修補術中的應用［J］.重慶醫(yī)學，2006，35(20):56-58.

［8］ 莊心良，曾因明，陳伯變.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京;人民衛(wèi)生出版社，2003:481.