耿興二，唐安華，王 淵

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展和呼吸機(jī)的廣泛使用，使呼吸衰竭患者的救治成功率大大提高。但機(jī)械通氣患者特別是經(jīng)口氣管插管患者不耐受氣管插管，加上各項(xiàng)有創(chuàng)診療技術(shù)及ICU病房特殊環(huán)境，使患者感到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，躁動(dòng)掙扎，甚至危及生命安全［1］，需要鎮(zhèn)靜治療來(lái)提高患者對(duì)上述不適的耐受性。2009年1月～2012年5月我科經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的60例患者，使用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼治療，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我科住院的經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣60例患者，其中男39例，女21例，年齡18～85歲，平均年齡56.4歲。隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組(對(duì)照組)和咪達(dá)唑侖加芬太尼組(觀(guān)察組)，每組30例。2組患者年齡、體重、病種比較均無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸，呼吸機(jī)型號(hào)為MAQUET Servo-s/i。采用輔助/控制通氣(A/C)模式，呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行我科常規(guī)監(jiān)護(hù)和治療。對(duì)照組用咪達(dá)唑侖20 mg+生理鹽水16 ml，給予負(fù)荷劑量(0.05 mg/kg)后以0.05 mg·kg－1·h－1持續(xù)靜脈泵入。觀(guān)察組給予咪達(dá)唑侖20mg+生理鹽水14ml+芬太尼0.1 mg，給予負(fù)荷劑量(0.05 mg/kg)后以0.05 mg·kg－1· h－1持續(xù)靜脈泵入。根據(jù)鎮(zhèn)靜效果調(diào)整輸注速度以維持患者Ramsay(RS)評(píng)分，評(píng)分3～4級(jí)鎮(zhèn)靜目標(biāo)，分別記錄鎮(zhèn)靜前后2組患者的各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀(guān)察2組患者鎮(zhèn)靜前后呼吸頻率(RR)、心率(HR)、末梢血氧飽和度(SpO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)及鎮(zhèn)靜效果評(píng)分。鎮(zhèn)靜效果按Ramsay分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估［1］。

2 結(jié)果

鎮(zhèn)靜前2組患者呼吸頻率、心率、血氧飽和度、氧合指數(shù)及Ramsay評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。各組鎮(zhèn)靜后呼吸頻率、心率、血氧飽和度、氧合指數(shù)及Ramsay評(píng)分均較鎮(zhèn)靜前明顯改善(P＜0.01)。鎮(zhèn)靜后觀(guān)察組呼吸頻率、心率均低于對(duì)照組(P＜0.05)，鎮(zhèn)靜評(píng)分、氧合指數(shù)高于對(duì)照組(P＜0.05)，血氧飽和度與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組鎮(zhèn)靜前后呼吸頻率、心率、SpO2、PaO2/FiO2及RS比較(±s)

表1 2組鎮(zhèn)靜前后呼吸頻率、心率、SpO2、PaO2/FiO2及RS比較(±s)

t值 0.28 －0.37 0.18 0.23 0 －2.32 －2.07 －0.23 2.38 2.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

咪達(dá)唑侖屬帶有咪唑環(huán)的1.4-苯二氮艸卓類(lèi)藥，呈親脂性，能很快通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，快速發(fā)揮藥理作用。由于它具有起效快、維持時(shí)間短，消除速率快，對(duì)循環(huán)與呼吸影響很小，常作為鎮(zhèn)靜作用的首選藥物［2］。

芬太尼為人工合成的阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，是一種起效迅速可靠、蘇醒快的短效靜脈麻醉藥，能迅速達(dá)到需要的易于調(diào)節(jié)的鎮(zhèn)靜深度，停藥后患者恢復(fù)迅速、徹底、后遺癥少，即使長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用亦無(wú)明顯蓄積作用，不影響對(duì)危重癥患者的神智和意識(shí)的觀(guān)察。國(guó)內(nèi)外眾多的研究表明，阿片類(lèi)藥物如芬太尼可減輕疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，降低呼吸肌的張力，增加人機(jī)順應(yīng)性，具有很好的鎮(zhèn)痛效果［3］。

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣具有快速開(kāi)放氣道，保證有效通氣，相對(duì)管徑較大，吸痰容易等優(yōu)點(diǎn)，但清醒病人不易耐受［4］。加上長(zhǎng)時(shí)間臥床、各種有創(chuàng)操作、儀器報(bào)警，容易出現(xiàn)焦慮和煩躁導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗、應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)以及機(jī)體的氧耗增加等不良反應(yīng)。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為(例如掙扎)干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害［5］。

咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼能明顯抑制咽喉部的應(yīng)激反應(yīng)，較好地耐受氣管插管，減少人機(jī)拮抗，提提高人機(jī)順應(yīng)性，改善氧合，減少氧耗，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率［6］。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分.重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(12):893.

［2］ 田 悅，郭善斌.咪達(dá)唑侖與芬太尼聯(lián)合用于ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床觀(guān)察［J］.實(shí)用藥物與臨床，2010，13(2):107-108.

［3］ 姚尚龍，王俊科.臨床麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004: 92.

［4］ 蔡映云.呼吸重癥監(jiān)測(cè)與治療［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:240-241.

［5］ 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:629-632.

［6］ Muellejans B，Matthey T，Scholpp J，et al.Sedation in the intensive care unit with remifentanil/porpofol versus midazolam/fentanyl:a randomised，open-label，pharmacoeconomic trial［J］.Crit Care，2006，10(3):91.