姚光輝

在臨床上，高齡老年社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)患者的表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，易致誤診和漏診。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一種經(jīng)典的急性時(shí)相蛋白，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)會(huì)急劇升高，是目前臨床上敏感的急性時(shí)相反應(yīng)指標(biāo)，血白細(xì)胞總數(shù)(WBC)及中性粒細(xì)胞比例(N%)則是臨床上常用的細(xì)菌感染指標(biāo)。本研究以上述三者為觀測(cè)指標(biāo)，觀察它們?cè)诟啐gCAP診治中的臨床價(jià)值，以提高診斷和治愈的成功率、降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 資料 所有病例均來(lái)源于我院2010年1月～2011年6月住院并且已經(jīng)獲得確診的年齡≥80歲的CAP患者。所有病例均進(jìn)行了胸部X線或者肺部CT檢查。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。本組52例高齡CAP患者的性別與年齡的基本情況，見(jiàn)表1。

1.2 方法 所有患者入院后抽靜脈血查常規(guī)及CRP。使用sysmex XR-2100全自動(dòng)血液分析儀查血常規(guī)，使用日立7600-020全自動(dòng)生化儀測(cè)定CRP。參考值以高于上限為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

本組患者CRP陽(yáng)性43例占，占80.77%;WBC陽(yáng)性20例，占38.46%;N%陽(yáng)性31例，占59.62%。52例高齡CAP的CRP、WBC和N%陽(yáng)性率情況，見(jiàn)表2。CAP CRP、WBC、N%陽(yáng)性率的相互比較見(jiàn)表3～表5。

表1 高齡CAP患者的性別與年齡情況

表2 高齡CAP患者CRP、WBC和N%陽(yáng)性率情況

表3 高齡CAP患者CRP和WBC陽(yáng)性率比較

表4 高齡CAP患者CRP和N%陽(yáng)性率比較

表5 高齡CAP患者WBC和N%陽(yáng)性率比較

3 討論

CAP對(duì)老年人健康是一個(gè)重要的威脅。盡管在抗菌治療、診斷工具、預(yù)防活動(dòng)和重癥特別護(hù)理方面取得了顯著的進(jìn)步，但是CAP仍舊是世界范圍內(nèi)的主要死因，在過(guò)去幾十年內(nèi)死亡率沒(méi)有明顯的改變。CAP的臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使它成為一個(gè)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，特別是在老年人［2］。與年輕人相比，老年人和高齡CAP患者有較高的合并疾病的負(fù)擔(dān)并且CAP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。高齡CAP患者與老年人和年輕人CAP患者相比30 d的死亡率分別為9.5%、7.1%和5.2%［3］。

老年人肺炎一般有以下臨床特點(diǎn):(1)癥狀不典型:多無(wú)發(fā)燒、胸痛，鐵銹色痰和其它典型癥狀。(2)體征不典型:罕見(jiàn)肺炎所致的支氣管呼吸音增強(qiáng)和肺實(shí)變的體征。(3)影像學(xué)檢查不典型。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也不典型。容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，呼吸衰竭，低蛋白血癥，心律失常、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高。

本組資料顯示，在高齡CAP中CRP、WBC和N%的陽(yáng)性率分別為42例(80.77%)、20例(38.46%)和31例(59.62%)。CRP與WBC相比，N%和WBC陽(yáng)性率相比，差異有顯著性。

本組WBC與CRP和N%陽(yáng)性率相比有顯著性差異。臨床多用WBC計(jì)數(shù)作為診斷和鑒別感染類型的常規(guī)指標(biāo)。但人體血液中，WBC基礎(chǔ)值個(gè)體差異大。正常值較寬(4.0× 109～10.0×109/L)特別是老年人往往伴有免疫功能和機(jī)體反應(yīng)低下，且WBC總數(shù)易受運(yùn)動(dòng)、日間變化、精神、藥物等多種因素影響.所以WBC計(jì)數(shù)用于老年患者感染疾病的診斷敏感性不夠，有一定局限性。本組的結(jié)果也正反映了這一點(diǎn)。

中性粒細(xì)胞在血液的非特異性細(xì)胞免疫系統(tǒng)中起著十分重要的作用，它處于機(jī)體抵御微生物病原體，特別是在化膿性細(xì)菌入侵的第一線，當(dāng)炎癥發(fā)生時(shí)，它們被趨化性物質(zhì)吸引到炎癥部位。此外，機(jī)體骨髓中所貯備的約兩萬(wàn)五千億個(gè)成熟中性粒細(xì)胞亦有大量被動(dòng)員進(jìn)入循環(huán)血流。本組CAP患者為高齡老年人，機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)性較差，故在WBC雖可能正常，但N%往往已升高，推測(cè)這可能是N%的敏感性顯著超過(guò)WBC的原因。

CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其具有多種生物活性，被認(rèn)為最敏感的炎癥指標(biāo)之一。血清CRP在感染發(fā)生后5～8 h即開(kāi)始升高，48 h達(dá)到峰值，血漿半衰期19 h，高峰值可達(dá)正常的數(shù)百倍。隨著感染控制它可在24～48 h迅速下降，1周內(nèi)恢復(fù)正常。CRP的水平和持續(xù)時(shí)間與感染程度呈正相關(guān)，CRP持續(xù)升高或再度升高提示臨床應(yīng)重視病情的變化［4］。本組52例高齡CAP患者中CRP＞正常值42例;說(shuō)明CRP也是反應(yīng)炎癥的一個(gè)重要指標(biāo)。可以作為早期診斷CAP的指標(biāo)之一［5］。國(guó)內(nèi)張?jiān)吕虻妊芯勘砻?CRP與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與致病菌感染顯著相關(guān)［6］。Jose Bordon等研究表明:在糾正了合并疾病和年齡因素后，在患有CAP的住院患者中，長(zhǎng)期存活率下降［7］。且由于高齡CAP患者往往缺乏典型性，臨床上不易辨識(shí)，及時(shí)診斷的成功率下降，會(huì)造成治療上的延誤，增加了病死率。因此，臨床醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)不典型的高齡CAP患者的認(rèn)識(shí)，掌握高齡老年CAP的臨床特點(diǎn)，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，從而提高治愈率，降低死亡率。尤其是對(duì)感染灶不明確、WBC不高、體溫不升者，CRP臨床意義就更大。Menéndez R等研究顯示:高CRP對(duì)預(yù)測(cè)30 d的病死率有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。把CRP水平添加到PSI(Pneumonia Severity Index)中提高了30 d的死亡率預(yù)測(cè)［8］。老年人由于機(jī)體免疫力降低，對(duì)感染反應(yīng)差，臨床反應(yīng)不典型，一些常規(guī)的檢查反應(yīng)緩慢，因而臨床上診斷較困難，而CRP測(cè)定不受住院前使用抗生素、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素等的影響，因此，CRP的檢測(cè)對(duì)于臨床上WBC不高或免疫功能低下的高齡老年CAP更具有診斷價(jià)值。對(duì)提高高齡老年CAP的診斷和治愈的成功率、降低死亡率有重要價(jià)值。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸病雜志，2006，29(10):651-655.

［2］ Polverino E，Torres Marti A.Community-acquired pneumonia［J］.Minerva Anestesiol，2011，77(2):196-211.

［3］ Jung-Hsiang Chen，Shy-Shin Chang，Jason JLiu，etal.Comparison of clinical characteristics and performance of pneumonia severity score and CURB-65 among younger adults，elderly and very old subjects［J］.Thorax，2010，65:971-977.

［4］ 陸晶晶，梁永杰.C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)及臨床意義［J］.臨床肺科雜志，2009，14(12):1653-1654.

［5］ 趙 靜，秦 儉，楊淑芳.C反應(yīng)蛋白和臨床肺部感染評(píng)分在老年社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后評(píng)估中的作用［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(4):450-453.

［6］ 張?jiān)吕?，鹿仲華，張志潔，等.老年COPD急性加重期血清C-反應(yīng)蛋白的臨床意義［J］.上海醫(yī)學(xué)2001，24(10)，591-593.

［7］ Jose Bordon，Timothy Wiemken，Paula Peyrani，et al.Decrease in long-term survival for hospitalized patients with community-acquired pneumonia［J］.Chest August，2010，138(2):279-283.

［8］ Menéndez R，Martínez R，Reyes S，etal.Biomarkers improvemortality prediction by prognostic scales in community-acquired pneumonia［J］.Thorax，2009，64(7):587-591.