岳 玉，馬曉玉，湯克云，汪升早，邵利萍

食管靜脈曲張破裂出血是一種危及生命的肝硬化嚴重并發(fā)癥，也是肝硬化最主要的死亡原因。通常發(fā)病急，出血量大，病情危重、病死率高［1］。而首次靜脈曲張出血其死亡率高達1/3，約有50%～80%患者會發(fā)生再出血，再出血后的死亡率更高，可達30%～70%。因此，有效地控制靜脈曲張破裂及預防再出血十分重要［2］。我們對2008年8月～2011年8月因食管靜脈曲張破裂出血，行急診內鏡下硬化劑止血后，再行反復套扎治療資料完整的病例進行總結分析，旨在探討套扎治療在預防再出血的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例均為2008年8月～2011年8月因肝硬化食管靜脈曲張破裂出血住院治療資料完整的患者，其中男40例，女5例，年齡18～69歲，平均年齡46.7歲。乙肝肝硬化37例，丙肝肝硬化8例，所有患者均因本次出血量大，48 h內未能止血而經急診內鏡下硬化劑(1%聚桂醇)治療出血停止的。出血停止后以接受或不愿意接受套扎治療分為2組:治療組23例，按child-pugh分級B級12例、C級11例;對照組22例，child-pughB級13例、C級9例;2組本次出血停止后均堅持服用心得安(普奈滌爾)，使其基礎心率下降20%～25%，但不低于55次/分。2組在性別、年齡、病程、食管靜脈曲張程度，出血及其他治療方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組在急診內鏡下硬化劑治療出血停止后，僅給予口服心得安及內科保守治療(保肝、利尿、止血及對癥治療);治療組在急診內鏡下硬化劑治療出血停止后，口服心得安及內科保守治療與對照組相同，但在出血停止后72 h～7 d內進行第1次套扎術，10 d后行第2次套扎，然后根據(jù)食管靜脈曲張程度可再行套扎，直至曲張靜脈消失或明顯減輕為止。治療使用的是日本pentex EPK150c電子胃鏡，套扎器為美國波士頓7連發(fā)套扎器。具體方法是將其裝在胃鏡前段，進入食管后在食管下端距賁門2 cm左右尋找靜脈曲張明顯或有紅色征的靜脈開始套扎，每次套扎7處，在不同的層面自下而上進行螺旋式套扎，平均每人2～3次，每人套扎15.5處。

1.3 療效觀察 所有患者隨訪至少24個月(中途死亡者除外)，分別觀察3個月、6個月、12個月、24個月2組發(fā)生再出血、死亡情況;治療組第1年每3個月復查1次胃鏡，第2年每6個月復查1次胃鏡，以了解食管靜脈曲張程度并做好詳細記錄。食管靜脈曲張程度按中華消化內鏡學會2003年制定的食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案中的標準分度［3］。

2 結果

2組資料采用χ2檢查進行對比分析，以1年內未發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血者為有效，2年內未發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血者為顯效。治療組23例1年內21例未發(fā)生再出血，有效率91.3%，2例發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，出血發(fā)生率8.6%，死亡1例，死亡率4.3%;對照組22例1年內6例未發(fā)生再出血，有效率為27.3%，16例發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，出血發(fā)生率72.7%，死亡6例，死亡率為27.3%;2組1年內有效率、死亡率相比較均有顯著性差異(P＜0.01，P＜0.05)。2年內治療組未發(fā)生再出血者17例，顯效率73.9%，6例發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，出血發(fā)生率26.1%，死亡2例，死亡率18.69%，對照組2年內發(fā)生再出血者2例，顯效率9%，20例發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，出血發(fā)生率為90.9%，死亡8例，死亡率36.4%;2組2年內的顯效率，死亡率比較差異有非常顯著性(P＜0.01，P＜0.05)。

表1 2組患者2年內發(fā)生食管靜脈曲張再出血及死亡情況

3 討論

肝硬化門脈高壓患者由于肝臟儲備功能逐漸下降及肝靜脈梯度(HVPG)的不斷升高，40%～70%遲早都會出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血的。較其他的上消化道出血來勢兇猛、出血量大、并發(fā)癥多、復發(fā)率高、遠期療效差、死亡率高。首次出血后存活的患者2年中再出血的危險性為80%，直接威脅患者的生命［4］。也一直是困擾著臨床醫(yī)生的難題，且一旦出血易導致失血性休克、肝昏迷、肝腎綜合征，甚至肝功能衰竭而死亡。近年來隨著診斷方法和技術不斷提高，內鏡下治療技術的迅猛發(fā)展，使患者的預后有了明顯的改觀。資料表明套扎治療食管靜脈曲張有良好的療效，并與內科常規(guī)治療相比，其再出血率和死亡率明顯降低［5］。本資料結果與文獻一致。結果顯示對照組1年內未發(fā)生出血者僅6例，有效率為27.3% (6/22)，再出血者16例，出血發(fā)生率高達72.7%(16/22)，死亡6例，死亡率27.3%(6/22)。死亡的6例中，2例1年中發(fā)生3次大出血，另外4例均發(fā)生2次大出血，最終死亡。而且從表1中可見肝功能越差越容易發(fā)生出血，死亡率也越高。治療組1年內未發(fā)生出血者21例，有效率高達91.3%，僅2例發(fā)生再出血，出血發(fā)生率僅為8.6%，死亡1例，死亡率為4.3%。從表1中可看出發(fā)生出血和死亡的患者為同1例child-pugh C級的患者，因飲食不當造成反復出血，第2次大出血時未來及送我院搶救死于家中。2年內治療組與對照組的顯效率和死亡率仍有顯著性差異。治療組中child-pugh B級患者11例2年內未再出血，多次復查胃鏡食管靜脈曲張基本消失，C級患者也有7例2年未再出血;對照組則完全不同，child-pugh B級患者僅5例2年內未再出血，而C級的患者2年內有12例次發(fā)生再出血，平均出血次數(shù)為1.33次，其中出血2次以上者6例，且出血均大，最終死于肝腎綜合征、肝昏迷及多臟器功能衰竭。因此，筆者認為套扎治療是預防食管靜脈曲張再出血行之有效的治療手段，對改善肝功能、顯著延長生存時間、提高生活質量、降低死亡率具有十分重要的意義。

進一步實踐表明，食管靜脈曲張單純采用套扎治療其近期和遠期的出血發(fā)生率仍較高，原因是套扎治療后很快形成淺而大的潰瘍，一般1周左右結痂脫落時潰瘍面尚未愈合所致;再者曲張靜脈雖然已閉塞但食管紊亂的側支靜脈依然擴張也是造成再出血的又一主要原因。而硬化治療則使側支的大小靜脈交通支閉塞，彌補了套扎治療的上述不足，減少曲張靜脈復發(fā)及再出血的發(fā)生率，遠期療效較單純套扎或硬化治療效果佳［6］。盡管如此，這2種方法治療后其門脈高壓繼續(xù)存在，靜脈曲張的復發(fā)是必然的，所以，復發(fā)出血的可能性就存在［7］。心得安是一種非選擇性β-受體阻滯劑，使用后可減慢心率，收縮血管床而減少心輸出量和門脈血流量，可有效降低門脈和靜脈曲張內壓力，被作為門脈高壓性食管靜脈曲張破裂出血的一級預防用藥［8］。本文治療組采用的是以套扎治療為主、硬化治療和口服心得安為輔的非同步的聯(lián)合治療模式，其良好的近期和遠期療效與此種治療模式的選擇是不無關系的。筆者認為:此種聯(lián)合治療模式在臨床實踐中實用性很強，減少了因出血反復住院的次數(shù)和費用，患者痛苦小，值得推廣使用。

［1］ 楊云生，令狐恩強.食管胃靜脈破裂出血的內鏡治療［J］.中華消化內鏡雜志，2004，21(3):152.

［2］ 田小蘭，吳克利.肝硬化食管胃底靜脈曲張內科治療進展［J］.國際消化雜志，2007，27(2):105.

［3］ 中華醫(yī)學會消化內鏡學分會.食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003)［J］.中華消化內鏡雜志，2004，21(3): 149.

［4］ 李定國，范 平.胃底食管靜脈曲張破裂再出血的預防［J］.中華消化雜志，2002，22(11):645-646.

［5］ 陳旭平，曾育龍，付 冰，等.內鏡下套扎術治療98例門脈高壓性食管靜脈曲張的臨床評價［J］.華西醫(yī)學，2003，18(3):367-368.

［6］ 蔣茜玉，程太鋼.內鏡下食管胃靜脈曲張硬化療法與套扎療法探討［J］.中華醫(yī)學研究與實踐，2004，2(9):63-64.

［7］ 程留芳，蔡逢素，令狐恩強，等.食管靜脈曲張內鏡下結扎和硬化治療前瞻性對照研究［J］.解放軍醫(yī)學雜志，1999，24(6):414-416.

［8］ 胡中偉，郭家偉，譚翠云.藥物治療對內鏡下食管曲張靜脈套扎術后的遠期影響［J］.中國內鏡雜志，2004，10(2):69-70.