姚福娣，張運(yùn)生*，黃志紅，郭曉娟

(1河南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南開封475004;2南陽理工學(xué)院)

腦卒中又稱腦血管意外，是一種常見的心身疾病。心理因素與腦卒中的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著很大關(guān)系，因此，心理干預(yù)是治療腦卒中的手段之一。國內(nèi)外對(duì)腦卒中的心理護(hù)理研究主要集中在中老年患者，很少針對(duì)45歲以下低齡腦卒中患者進(jìn)行研究。本研究采用認(rèn)知、行為、人本主義三合一心理干預(yù)在低齡腦卒中護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行專題研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:病例來自河南省第一人民醫(yī)院2010年12月～2011年5月的住院患者80例，并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):①起病1周以內(nèi)，經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)的腦卒中患者;②符合1995年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)研討會(huì)通過的各類腦血管病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);③意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，無智力障礙，能正常交流并完成量表的評(píng)定;④無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;⑤年齡≤45歲，小學(xué)及以上文化程度;⑥自愿參加本項(xiàng)研究。收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例，實(shí)驗(yàn)組男20例、女20例，年齡(40.75±3.455)歲;對(duì)照組男23例、女17例，年齡(40.25±5.569)歲。兩組性別、年齡、文化程度、職業(yè)等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

干預(yù)方法:對(duì)照組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加三合一心理干預(yù)。干預(yù)方法由研究者實(shí)施，每次30 min，2～3次/周，直到出院。①認(rèn)知療法:艾里斯的ABC理論認(rèn)為人的情緒或行為反應(yīng)不是由事件本身引起的，而是由個(gè)體對(duì)這一事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)引起的。該研究運(yùn)用此理論，與患者交流，找出導(dǎo)致產(chǎn)生負(fù)性情緒的不合理信念，如低齡患者患病后擔(dān)心疾病會(huì)導(dǎo)致殘疾而產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，其不合理信念是腦卒中患者一定會(huì)殘疾。通過與患者辯論，使其明白并不是所有的腦卒中病人都會(huì)有殘疾，依據(jù)現(xiàn)在的醫(yī)療條件和積極的康復(fù)鍛煉可以把殘疾程度降到最低，幫助他們找出并消除不合理的認(rèn)知，減少或消除焦慮抑郁情緒。②行為療法:行為學(xué)習(xí)理論認(rèn)為心理障礙是通過不良學(xué)習(xí)形成的，因此對(duì)行為學(xué)習(xí)過程進(jìn)行干預(yù)就可以矯正問題行為。該研究運(yùn)用此理論，找出患者的行為問題，如患者過分依賴他人幫助來完成自己本來能夠完成的日?；顒?dòng)，如穿脫衣服、進(jìn)餐、入廁、刷牙等。首先，采用反饋型放松訓(xùn)練系統(tǒng)V2008，讓患者按照研究者和系統(tǒng)的提示進(jìn)行訓(xùn)練，學(xué)會(huì)放松身心;然后，指導(dǎo)鼓勵(lì)患者主動(dòng)完成自己能夠或經(jīng)過努力能夠完成的日?；顒?dòng)，當(dāng)患者完成任務(wù)時(shí)給予自制的小禮物獎(jiǎng)勵(lì)，強(qiáng)化行為，逐步提高日常生活能力。③人本主義療法:人本主義療法認(rèn)為心理障礙是由于自我實(shí)現(xiàn)受阻的結(jié)果。該研究運(yùn)用此理論，用心傾聽從而找出患者內(nèi)心想要表達(dá)的希望和目前最需要什么，比如低齡患者患病前本是具有主導(dǎo)作用的家中頂梁柱，因?yàn)榛疾〔荒軌驖M足其在家中主導(dǎo)作用而出現(xiàn)情緒問題。鼓勵(lì)家屬盡量滿足其家中主導(dǎo)作用的需要，使患者意識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中所扮演角色的責(zé)任，滿足自我實(shí)現(xiàn)的需要，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。三合一心理干預(yù)是結(jié)合患者的實(shí)際情況和醫(yī)院條件實(shí)施，通過交流在干預(yù)之前找出患者最突出的心理問題及其他心理問題，在干預(yù)過程中有針對(duì)性的某種心理問題選擇某一種或幾種方法，每例患者的干預(yù)過程中以上三種療法要貫穿全程。如一些低齡患者病情較輕，日常生活基本自己能夠完成者，傾向于選擇認(rèn)知和人本干預(yù)較多，而傾向于行為干預(yù)較少的方法。

評(píng)價(jià)方法:入院和出院時(shí)，分別采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)干預(yù)前后患者焦慮和抑郁情況;采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)定干預(yù)前后患者生活自理能力。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果:干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組SAS、SDS、ADL評(píng)分比較見表1。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組住院時(shí)間分別為(19.93±5.146)、(23.75±7.564)d，P＜0.05。

表1 干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組SAS、SDS、ADL評(píng)分比較(s)

表1 干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組SAS、SDS、ADL評(píng)分比較(s)

注:與同組干預(yù)后比較，*P＜0.05;與對(duì)照組干預(yù)后比較，△P＜0.05

組別 SAS評(píng)分 SDS評(píng)分 ADL評(píng)分52.73±7.854 50.08±7.230 27.35±9.401實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前 52.40±7.883 51.13±7.793 27.03±12.299干預(yù)后 43.80±5.854＊△ 47.73±4.966＊△22.58±7.310＊△對(duì)照組干預(yù)前 52.70±7.868 50.13±7.380 29.08±11.146干預(yù)后

討論:低齡腦卒中患者給家庭和社會(huì)帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)問題，也給其本人帶來許多負(fù)面影響［1］。患者不同程度的殘疾給患者本身社會(huì)功能的實(shí)現(xiàn)帶來了阻礙，出現(xiàn)焦慮抑郁情緒。認(rèn)知行為治療可以有效治療焦慮、抑郁情緒［2］。Lincoln等［3］研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療對(duì)腦卒中后抑郁患者有效。三合一心理干預(yù)是利用心理和機(jī)體辨證統(tǒng)一的原則，改變對(duì)自我及未來的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高對(duì)現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知能力，重建新的正確認(rèn)知，緩解患者的焦慮抑郁情緒。放松訓(xùn)練使患者有意地控制自身的心理生理活動(dòng)，可使患者大腦與肌肉之間信息傳導(dǎo)增快，大腦興奮性增高，患者心情愉快高漲，神經(jīng)抑制解除，神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)達(dá)到最佳狀態(tài)，焦慮和抑郁得到有效的宣泄。

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)和人們生活水平的提高，如何減低致殘率，使腦卒中所引起的機(jī)體功能障礙降低到最小程度的問題引起重視。尤其是針對(duì)低齡腦卒中患者，問題更顯突出。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病早期人的自然恢復(fù)能力是很強(qiáng)的。運(yùn)動(dòng)鍛煉開始時(shí)間越遲，效果越差;開始時(shí)間越早，效果越好［4］。王培芝［5］研究表明早期心理護(hù)理能提高患者的日常生活能力。本研究表明，三合一心理干預(yù)后低齡腦卒中患者ADL評(píng)分比干預(yù)前明顯降低。三合一心理干預(yù)針對(duì)患者的社會(huì)功能、心理健康、軀體功能進(jìn)行干預(yù)，提高患者對(duì)治療、護(hù)理的依從性，調(diào)動(dòng)患者鍛煉的積極性，充分挖掘患者體內(nèi)潛能，實(shí)現(xiàn)“自我護(hù)理”，盼望盡快恢復(fù)家庭和社會(huì)角色，提高日常生活能力，盡早回歸社會(huì)。另外，認(rèn)知行為干預(yù)可促進(jìn)神經(jīng)組織功能的修復(fù)，重建大腦的傳導(dǎo)通路，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，較好地挖掘腦損傷的修復(fù)能力，促使神經(jīng)末端突觸再生，減少傷殘程度，從而提高患者的日常生活能力，提高生命質(zhì)量。

本研究還顯示，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間較對(duì)照組縮短?？梢?，三合一心理干預(yù)通過有效減輕腦卒中的焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)日常生活能力，能有效減少由于臥床時(shí)間長而引起的并發(fā)癥，使肺感染的發(fā)生率降低，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

總之，對(duì)低齡腦卒中患者進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理的同時(shí)增加三合一心理干預(yù)，可以減輕患者焦慮抑郁情緒，提高日常生活能力，縮短住院時(shí)間，有助于提高低齡腦卒中患者的護(hù)理質(zhì)量，因此，可以在住院低齡腦卒中患者的臨床護(hù)理工作中應(yīng)用。

［1］Lincoln NB，Goldman J R，Berman P，et al.Functional recovery of community stroke patients［J］.Disable Rehabil，2000，22(3): 135-139.

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［3］Lincoln NB，F(xiàn)lannaghan T.Cognitive behavioral psychotherapy for depression following stroke:a randomized controlled trial［J］.Stroke，2003，34(1):111-115.

［4］Roger C.Principles of early intervention in the treatment of psycho-sis［J］.Nurse Times，2006，102(5):28-30.

［5］王培芝，王巍，王惠君，等.早期心理護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁的預(yù)防［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9(32):209.