劉艷超，齊 杰，李 強，孟自力，賀延法，李巔遠

(1河北省胸科醫(yī)院，石家莊050041;2河北醫(yī)科大學;3阜外心血管病醫(yī)院)

雙向Glenn分流術作為一種姑息性手術，是將部分體循環(huán)靜脈血不經右心系統(tǒng)，直接回流至肺循環(huán)的一種手術方法，它適用于無法進行一期根治手術的復雜先天性心臟畸形。雙向Glenn分流術后肺動脈會得到進一步的發(fā)育，肺動脈發(fā)育情況對于進行根治性Fontan手術具有重要意義［1］。本研究回顧性分析接受非體外循環(huán)雙向Glenn分流術的肺血減少型先天性心臟病患兒的臨床資料，探討年齡對雙向Glenn分流術后肺血管發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年3月～2010年11月在非體外循環(huán)下行雙向Glenn分流術的患兒25例，年齡6個月～12歲(5.2±3.6)歲，低年齡組(＜3歲)13例，高年齡組(＞3歲)12例。術后隨訪18～54個月、中位時間40個月?；純盒g前均有明顯紫紺、氣促等癥狀，活動后加重，安靜時末梢氧飽和度58%～80%(70.34±6.31)%，紅細胞壓積0.48～0.69(0.58±0.10)，術前經胸片、超聲心動圖及心血管造影等明確診斷，其中18例患兒有術前造影資料。兩組患兒一般資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 超聲心動圖 應用Philips iE 33型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率S5-1 MHz。檢查時患兒保持安靜，不合作患兒檢查前口服10%水合氯醛(0.5 mL/ kg)鎮(zhèn)靜，入睡后檢查。分別于胸骨旁大動脈短軸、高位大動脈短軸及胸骨上窩多切面多次測量左、右肺動脈分支處內徑，取平均值;劍突下橫切、縱切面清楚顯示下腔靜脈和腹主動脈，多次測量過膈肌處降主動脈左右徑及前后徑，取平均值。

1.3 血管造影 采用日本東芝INFX 8000C血管造影機。①心室造影:采用左、右前斜軸位投照;②主動脈造影:采用正側位投照，導管置于主動脈弓部;③Glenn分流術后腔靜脈或肺動脈造影:導管置于上腔靜脈近心端或肺動脈造影。使用非離子型對比劑(碘帕醇，370 mgI/mL)。以上單次造影對比劑量(mL)為患兒體質量(kg)的1.0～1.2倍，2 s內注射完畢，要求造影能夠滿足解剖診斷。

1.4 手術方法 胸骨正中切口，切除大部分胸腺，心外探查，測肺動脈壓力，了解主肺動脈和左右肺動脈發(fā)育情況，充分游離上腔靜脈、奇靜脈、肺動脈。術中全身肝素化(150 IU/kg)，術畢用魚精蛋白中和肝素。利用兩根直角插管，分別在上腔靜脈遠端與右心房插管，相互連接建立臨時旁路;然后在右肺動脈水平橫斷上腔靜脈，其近心端切口用滑線連續(xù)往返縫閉。沿右肺動脈縱軸作切口，一般長1.5～2.0 cm，用6-0 prolene線連續(xù)縫合上腔靜脈遠端切口與該切口，行端側吻合。吻合完畢開放上腔靜脈和右肺動脈，檢查吻合口是否通暢、有無扭曲和出血。為防止吻合口狹窄，其中有4例患兒在吻合口前壁加用心包片。6例患兒均合并有較粗大的左上腔靜脈。先分別試阻兩側上腔靜脈，測壓若不超過28 mmHg，且患兒無頭部瘀血、水腫等上腔靜脈回流受阻表現(xiàn)，則分別阻斷，逐次完成與同側肺動脈的端側吻合。所有雙向Glenn分流術患兒在非體外循環(huán)下完成，并且保留了肺動脈瓣口的前向搏動性血流。術后早期均采用靜脈肝素抗凝治療，可以口服給藥后，即常規(guī)小劑量阿司匹林(25～50 mg/d)抗血小板治療3個月或更長時間。

1.5 觀察指標 對比觀察兩組患兒術后吻合口是否存在狹窄、肺動脈發(fā)育情況、McGoon比率(左、右肺動脈分支處內徑之和除以過膈肌處降主動脈內徑)、Nakata指數(shù)(左、右肺動脈橫截面積之和除以體表面積)。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，對兩組患兒手術前、后肺動脈直徑變化、McGoon比率、Nakata指數(shù)采用配對t檢驗，以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

全組病例無死亡。隨訪18～54個月，超聲心動圖及血管造影均提示所有患兒吻合口通暢，無扭曲及血栓形成，發(fā)紺癥狀較術前均明顯減輕。兩組患兒的術前、術后McGoon比率、Nakata指數(shù)的對比情況見表1。

表1 兩組患兒行雙向Glenn手術后McGoon比率、Nakata指數(shù)比較(s)

表1 兩組患兒行雙向Glenn手術后McGoon比率、Nakata指數(shù)比較(s)

注:與低年齡組比較，*P＜0.05

組別 術前McGoon術后McGoon術前PAI (mm2/m2)術后PAI (mm2/m2)低年齡組 1.21±0.36 1.67±0.41 132.90±30.45 193.46±60.36高年齡組 1.21±0.19 1.58±0.25*132.36±31.98186.55±59.28*

3 討論

雙向Glenn分流術使上腔靜脈血氧含量低的體靜脈血不經過右心系統(tǒng)，直接進入肺動脈，既減輕了心臟負荷，改善了心功能，又增加了肺動脈的灌注血流，促進了肺動脈的發(fā)育［2］。本研究所納入的患兒均在非體外循環(huán)下行雙向Glenn分流術，該手術明顯減輕心臟負荷和提高肺動脈灌注，說明雙向Glenn手術對促進肺血管發(fā)育有較好的效果。Mc-Goon比率、Nakata指數(shù)是公認的評價肺血管發(fā)育的指標，在臨床的工作中，對評價肺血管的發(fā)育有較高的價值［3，4］。

本研究將所有患兒分為低年齡組和高年齡組，結果表明低年齡患兒行雙向Glenn分流術后肺血管發(fā)育要好于高年齡患兒，考慮為生理原因所致，即年齡越小，上腔靜脈的回心血量(面部和上肢的回心血量)占全部回心血量的比例越高［5］。本研究認為低年齡組患兒術后肺血管發(fā)育要好于高年齡組，原因是患兒3歲以前上腔靜脈血流量占回心血量的比例占優(yōu)勢，進入肺循環(huán)的血流量較多，而3歲以后下腔靜脈的血流量占回心血量的比例占優(yōu)勢。此外，低年齡組患兒的肺血管的可塑性要好于高年齡組［6］。本研究中兩組患兒術前紫紺等臨床癥狀明顯，行雙向Glenn分流術后兩組病例發(fā)紺癥狀較術前均明顯減輕，且低年齡患兒行雙向Glenn分流術后血氧飽和度的提高、心功能的改善及肺血管的發(fā)育均好于高年齡患兒，這與以前的相關報道結果一致。年齡大的患兒手術效果差的原因可能為心功能更加惡化，肺血管病變更加嚴重，側支循環(huán)建立更多，這些因素都會直接影響到手術效果。

綜上所述，雙向Glenn分流術對促進肺動脈的發(fā)育效果肯定，低齡患兒行雙向Glenn分流術，遠期肺動脈及肺小動脈的發(fā)育均取得了良好的效果，并增加了二期Fontan手術的手術機會，改善了長期預后，故建議早期對復雜先天性心臟病患兒行手術干預。

［1］李友金，王平凡，徐宏耀，等.雙向腔靜脈肺動脈吻合術治療肺血減少型復雜先天性心臟?。跩］.中國循環(huán)雜志，2008，23(5): 385-387.

［2］曹鼎方，仇黎生，蘇肇伉，等.雙向Glenn分流術治療兒童復雜紫紺型先天性心臟?。跩］.中華胸心血管外科雜志，2005，21(6): 338-340.

［3］俞波，劉菲斯，鄒勇，等.超聲McGoon指數(shù)對法樂四聯(lián)癥肺動脈發(fā)育的評估［J］.實用臨床醫(yī)學，2007，8(11):106-109.

［4］李渝芬，張旭.肺動脈及肺靜脈指數(shù)在肺少血型先天性心臟病中的應用［J］.嶺南心血管病雜志，2008，14(3):158-159.

［5］Aeba R，Katogi T，Kashima I，et al.Factors influencing arterial oxygenation early after bidirectional cavopulmonary shunt without additional sources of pulmonary blood flow［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2000，120(3):589-595.

［6］張曉彤，劉迎龍，阮英茆，等.不伴體—肺動脈側支的嬰幼兒肺血減少型復雜先心病肺動脈發(fā)育程度的對比觀察［J］.中華小兒外科雜志，2006，27(6):291-294.