張海燕 秦莉

慢性心功能不全又稱為充血性心力衰竭（CHF），這是由多種病因引起的心臟的泵血功能下降，不能排除足夠的血液滿足全身的組織代謝需要的臨床綜合征。CHF是較復雜的臨床綜合征[1]，至今仍沒有理想的療法。治療慢性心功能不全，消除患者體內(nèi)鈉水潴留是關鍵。近年來，我院在現(xiàn)有常規(guī)療法的基礎上，使用多巴胺、酚妥拉明、多巴酚丁胺和速尿聯(lián)用（即強心利尿合劑）治療慢性心功能不全38例，療效顯著。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月～2011年8月在我院進行慢性心功能不全治療的住院病人38例為研究對象，其中：男25例，女13例，年齡40～78歲，平均年齡61歲。肺心病12例，冠心病9例，風心病（以主動脈瓣或二尖瓣關閉不全為主）10例，高心病5例，擴張型心肌病2例。38例病人入院后除病因治療，囑其臥床休息，給予足量利尿劑、洋地黃和ACEI等基礎治療，并指導病人低鹽飲食[2]，治療2周，心功能仍無改善，且排除：合并原發(fā)腎、肝功能不全者；其他病因引起的肺水腫者（ARDS、DIC）。

1.2 方法 停用洋地黃和ACEI制劑，其他治療不變，將強心利尿合劑加入到250ml的10%葡萄糖液中靜脈滴注，其組成為多巴胺20～40mg、酚妥拉明5～15mg、多巴酚丁胺50～125mg和速尿20～100mg。根據(jù)心率、血壓來調整滴速和四種藥物的配比，一般控制在6～12滴/min，使平均動脈壓保持于75mmHg（1mmHg=0.133kPa）比較合適，每天滴注10～24h，1次/d，7d為1個療程[3]。

1.3 療效判定 用藥前后觀察病人的臨床表現(xiàn)、肝腎功能、電解質、血常規(guī)及動態(tài)心電圖，并用超心動圖測其左室射血分數(shù)（EF）。按照NYHA心功能的分級和改善Ⅱ級的為顯效，Ⅰ級的為有效。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用計算機軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 本組38例患者中，顯效12例，有效15例，無效有11例，總有效率為71.05%。治療過程中有7例出現(xiàn)了惡心、心悸、尿量過量和血壓波動等情況，減慢滴速后上述癥狀均有減弱或消失。

2.2 血流動力學變化 38例慢性心功能不全患者血流動力學變化見表1。

表1 38例治療前后血流動力學比較（）

表1 38例治療前后血流動力學比較（）

SV(L) CO(L/min) EF ESV(L)治療前 0.046±0.006 4.4±0.7 0.26±0.02 0.119±0.010治療后 0.055±0.009 4.6±0.8 0.42±0.04 0.106±0.038 P值 <0.02 <0.01 <0.02 <0.05

2.3 不良反應 4例滴注速度>28滴/min時感惡心,心率增加25～30次/min,2例心悸,經(jīng)減慢其滴速和減少多巴酚丁胺的濃度后,不適癥狀緩解甚至消失。

3 討論

3.1 治療目的 慢性心功能不全藥物治療目的包括：（1）緩解病人的癥狀；（2）防止或者延緩病人心肌重構，延緩病理的發(fā)展。

3.2 藥理作用多巴酚丁胺和多巴胺是β受體的興奮劑，小劑量（2～10μg/min·kg）可以擴張內(nèi)臟血管，增加腎血流量，有利尿和增強心肌收縮力的作用。多巴酚丁胺可以增加心肌收縮力，兩者短時聯(lián)用，可以明顯緩解心衰癥狀。多巴酚丁胺作用于心肌的β1受體，引起由劑量導致的心輸出量（CO）增加，但對左室充盈壓（LVEDP）和血壓的影響較小。長時間應用多巴胺和多巴酚丁胺會引起心肌β1受體下調表達，從而降低療效。因此，建議使用1療程為宜（7～10d），最長不能超過14d，1～3周間歇使用后可以再次使用。酚妥拉明是α受體阻滯劑，它可以通過降低心臟的前后負荷，從而增加心排出量，改善心肌灌注。速尿通過增加尿量使心臟前負荷降低。

3.3 劑量個體化 我院應用強心利尿藥治療慢性心功能不全患者38例，無效11例，總有效率達71.05%?？偨Y經(jīng)驗：應用強心利尿藥治療慢性心功能不全時，劑量應個體化，使用多樣方法。CHF病因不同，病情較重的，多合并多器官功能衰竭，在選擇劑量和四種藥物的比例時，應該根據(jù)患者的病情加以調整。對CO低,LVEDP不高,特別是合并低血壓的患者可以適當增加多巴胺劑量,可達40mg。而CO低,LVEDP高,動脈壓正常的患者,多巴酚丁胺的劑量可達200mg。肺心病心衰或高心病心衰的患者,可以增加酚妥拉明的用量,最多可用40mg,多巴胺一般使用10mg即可。心衰并腎功能不全或尿少的患者，速尿用量可以達600mg或以上。明顯水腫尤其是伴有低蛋白血癥的患者,可以間歇輸注白蛋白50ml后,再輸注速尿,有明顯的利尿和消退水腫作用。慢性心功能不全患者對洋地黃的需要量大并且耐受量和中毒量比較接近，我們在使用強心利尿合劑1療程后，再用洋地黃制劑，這樣的交替治療方案，可以使療效大大提高，并且降低洋地黃的中毒率[4]。

3.4 注意事項 （1）滴注的速度開始時不能過快，特別是用藥前兩天，多巴酚丁胺>10μg/kg·min時，會引起心率加快，心肌耗氧量增加，容易出現(xiàn)心律失常、心悸和惡心嘔吐等不良反應；（2）應密切監(jiān)測患者的肝腎功能、電解質、血常規(guī)及動態(tài)心電圖，并同時進行病因和并發(fā)癥治療。

[1]于淼,李輝,劉衛(wèi)東.老年慢性充血性心力衰竭小劑量倍他樂克療效觀察[J].當代醫(yī)學,2010,16(27):138-139.

[2]張憲軍,石雨薇.呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療慢性心功能不全療效分析與評價[J].臨床合理用藥，2011,4(5C):50.

[3]曹子軍.強心利尿合劑治療難治性心力衰竭33例臨床觀察[J].山西中醫(yī)學院學報,2003,4(4):29.

[4]靳海英.強心利尿合劑治療難治性心力衰竭33例臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2001,17(9):714.