黃敏 溫力生 閆志兵

在甲狀腺切除手術(shù)中，氣管內(nèi)插管麻醉是目前常用的麻醉方法，可保證良好的通氣，但有損傷氣道和聲帶的風險，對血液動力學的影響也大。喉罩作為一種維持氣道的器具，可用于輔助和控制呼吸，不良反應少，應用已越來越廣泛。我院近年來采用喉罩通氣在全麻下做甲狀腺手術(shù)，取得很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取行開放性甲狀腺手術(shù)患者100例為研究對象，其中,男性26例，女性74例，年齡20～70歲，體重36～75kg，ASA1～3級。巨大甲狀腺、有氣管受壓移位者和有頸部活動和張口受限者除外。合并甲亢13例，合并高血壓冠心病者8例，合并糖尿病者9例。隨機將所有患者均分為喉罩和氣管插管兩組，每組各50例。組間的年齡、體重、手術(shù)方式和手術(shù)時間無顯著的差異。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均用魯米那和海俄辛兩種藥物， 患者入室開通靜脈通道，輸注膠體和晶體2：1的補液。接上多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度，以舒芬太尼或瑞芬太尼鎮(zhèn)痛、異丙酚和咪唑安定鎮(zhèn)靜、維庫溴銨或阿曲庫胺肌松劑作麻醉誘導，Ⅰ組按體重和張口度選用不同型號的Ⅰ代喉罩（廣州耀遠公司生產(chǎn)），男選4～5號，女選3～4號，放置后檢查無漏氣接上麻醉機控制呼吸。喉罩放置成功的標準：雙肺的呼吸音清晰對稱，通氣的阻力小，胸廓起伏好，擠壓麻醉機的氣囊壓力在20cmH2O不漏氣，呼氣末的CO2波形好。Ⅱ組依體重性別選用6.5～7.0或7.5氣管插管（廣州維力公司生產(chǎn)）。其中，喉罩組的放置采用盲插或喉鏡輔助，氣管插管使用喉鏡插入。術(shù)中用七氟醚吸入或聯(lián)用異丙酚靜脈泵注維持麻醉。所有病人均取平臥位，肩部墊薄枕頭后伸位，讓頸部手術(shù)部位充分暴露出來。

1.3 觀察指標 記錄術(shù)前安靜時指標為基礎值（T0）、觀察插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、插管后5min（T3）、拔管前即刻（T4）、拔管后5min（T5）各個時點的MAP、HR、SpO2值。記錄術(shù)后出現(xiàn)咽痛和聲音嘶啞的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

麻醉和手術(shù)過程均平穩(wěn)。Ⅰ組置入喉罩后通氣良好，無漏氣或梗阻，40例采用盲插法，10例用喉鏡輔助插入。有8例術(shù)中出現(xiàn)漏氣，經(jīng)調(diào)整喉罩位置，加深麻醉處理后改善。Ⅰ組各時點的MAP、HR值無明顯的變化，Ⅱ組在T1～T4時點的MAP、HR明顯高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組各個時點的SpO2值均為100%。在拔除喉罩或氣管插管后均未出現(xiàn)嘔吐、喉痙攣、紫紺等不良反應。見表1。

術(shù)后Ⅰ組有5例出現(xiàn)咽痛，但無聲音嘶啞的發(fā)生。Ⅱ組有11例主訴有咽痛，3例主訴聲音嘶啞，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)?？梢?，應用喉罩明顯降低了此類并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組血流動力學變化比較

3 討論

在甲狀腺手術(shù)中，由于顧慮傷及喉返神經(jīng)，以往多采用靜脈麻醉輔助局麻，在術(shù)中喚醒下進行手術(shù)，術(shù)中患者精神緊張，有恐懼心理，在牽拉甲狀腺時有疼痛不適感，過多的吞咽動作和體位的挪動常影響手術(shù)的操作。而大量使用靜脈輔助藥會造成過度的鎮(zhèn)靜，引起呼吸抑制。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高，現(xiàn)采用全麻插管下手術(shù)，麻醉手術(shù)過程更平穩(wěn)，無術(shù)中知曉，手術(shù)的安全性有很大的提高。

喉罩作為一種通氣設備，不同于面罩和氣管插管，有著明顯的優(yōu)勢，不接觸聲帶和氣管，可避免氣管插管對聲帶和氣道的機械損傷，在置入時對人體的生理影響較輕。氣管插管時易引起心率和血壓的劇烈的變化，甚至可致心律失常、心跳驟停[1]。Choyce等[2]報道證實，氣管插管后血壓增加30%，心率增加20%，置入喉罩約增加4%和3%。本研究結(jié)果顯示，喉罩組對血流動力學的影響較小，心血管的反應較輕。氣管插管和拔管時產(chǎn)生的心血管應激反應可影響老年人和心腦血管疾病患者的手術(shù)效果和預后[3]。

氣道反應是全身麻醉下氣道管理的重點。使用喉罩通氣的過程中，從誘導到維持的過程可使用肌松劑，也可做吸入麻醉。用藥的劑量可適當減少，特別是肌松劑的劑量可明顯的減小，因為使用喉罩沒有刺激氣道，適當?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，即可保證患者的手術(shù)安全和舒適。放置喉罩者，在實際的操作中，大多數(shù)患者在拔除喉罩時已能清醒睜眼。在喉罩通氣術(shù)中出現(xiàn)漏氣、氣道壓升高的現(xiàn)象，可能與位置的改變、肌松劑鎮(zhèn)靜劑不夠出現(xiàn)了吞咽反射有關，經(jīng)過調(diào)整，重新固定牢固，都可順利完成手術(shù)。術(shù)后順利蘇醒，喉罩組所有患者均未出現(xiàn)嘔吐誤吸的現(xiàn)象。置入喉罩時采用先抽氣囊，再充氣，步驟多，不易對位。采用直接放置喉罩，直接到位，更易對位。使用喉罩通氣，可降低氣道管理的難度，提高氣道管理的速度和麻醉醫(yī)師置管建立控制氣道的速度[4]。放置喉罩可維持良好的氣道密閉性，可替代氣管插管做全麻手術(shù)，能保證患者手術(shù)的通氣供氧。在沒有氣管受壓、移位、軟化，巨大甲狀腺腫等情況下，喉罩的使用有其良好的效果。另外，喉罩置入術(shù)野顯露明確，有助于防止喉返神經(jīng)的損傷。在麻醉中要注意通氣質(zhì)量的改變，如有漏氣嚴重，氣道壓力高，經(jīng)調(diào)整后沒明顯改變，可考慮改做氣管插管。對于甲狀腺手術(shù)擺體位，頭后伸位時要檢查喉罩的位置和通氣的效果。注意維持穩(wěn)定的潮氣量，避免因為喉罩的移位出現(xiàn)胃脹氣。

使用喉罩通氣，在術(shù)后更能表現(xiàn)出它的優(yōu)勢。由于沒有和氣道接觸，沒有對氣道的纖毛系統(tǒng)造成損傷，對會厭刺激較小，術(shù)后的呼吸道分泌物明顯減少，肺部并發(fā)癥減少，利于甲狀腺手術(shù)患者的順利康復，避免嗆咳引起傷口的出血等。因此，外科醫(yī)生也愿意使用喉罩通氣麻醉。

在使用喉罩的過程中要注意氣囊對喉周組織的壓迫性損傷。喉罩通氣的一般控制在2h內(nèi)，本研究中未出現(xiàn)因使用喉罩出現(xiàn)喉周組織損傷的情況。咽部不適感的出現(xiàn)，與喉罩氣囊壓迫咽側(cè)壁，長時間的壓迫，易致咽粘膜組織受壓水腫有關[5]。有研究表明，充氣的喉罩可通過壓迫咽喉部的組織如頸動脈球，引起動脈血壓的升高[6]。因此，長時間的手術(shù)還是選用氣管插管為好。選用合適的喉罩型號，放置時操作輕巧，避免多次放置，盡量減少喉罩的充氣，從而減少其對口腔的壓力，可有效地降低術(shù)后咽痛的發(fā)生。在本研究中，喉罩組術(shù)后隨訪咽痛、聲音嘶啞的發(fā)生率低于氣管插管組。但是喉罩的使用也要注意使用指征，對巨大甲狀腺腫、有明顯氣管移位、可能出現(xiàn)氣管軟化者禁用。

喉罩通氣技術(shù)簡便，通氣可靠，對生理和血液動力學影響小，已逐步得到認同。選擇好使用指征，合理的應用，科學嚴密的麻醉管理，在甲狀腺切除手術(shù)中的使用是安全可行的，并表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性。

[1]Maltby JR,Beriault MT,Watson NC,et al.LMA-classic and LMAProSeal are effective altenatives to endotracheal intubation for gynecologic laparoscopy[J].Can J Anaesth,2003,50:71-77.

[2]Choyce A,Avidan MS,Harvey A,et al.The cardiovascular response to insertion of the intubating laryngeal mask airway[J].Anaesthesia,2002,57:330-333.

[3]岳云，田鳴.喉罩麻醉理論與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:407-408.

[4]熊志添，黃河山，許學兵.喉罩在麻醉和氣道管理中的地位[J].中華麻醉學雜志,2002,22(8):508-509.

[5]王世泉.臨床麻醉學精要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：713-715.

[6]徐茂，丁敏.植入喉罩通氣可能使頸總動脈球的血流減少[J].國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，1998,19(6):375.