蘇亞海 謝建梅 全守波

國內(nèi)產(chǎn)科麻醉主要以椎管內(nèi)麻醉為主，剖宮產(chǎn)后的背痛比較常見，少數(shù)產(chǎn)婦疼痛可持續(xù)多年且程度較劇。而椎管內(nèi)麻醉被認(rèn)為是產(chǎn)后背痛的一個(gè)主要誘因。椎管內(nèi)麻醉在穿刺時(shí)的骨膜損傷、血腫壓迫、韌帶損傷及反射性肌肉痙攣均可導(dǎo)致背痛[1]，本研究采用兩種不同的穿刺徑路(正中入路及旁入路)對產(chǎn)婦產(chǎn)后的影響，并對相關(guān)結(jié)局進(jìn)行比較分析，期望為產(chǎn)科麻醉提供一種可減少背痛等并發(fā)癥的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年2月3日～2011年2月5日非緊急剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦200例，以下病例排除在外：（1）以前已有腰背痛病史者；（2）多次反復(fù)穿刺和有神經(jīng)刺激癥者。年齡19～35歲，ASAⅠ～Ⅱ級。年齡及體重資料見表1。

表1 兩組患者一般資料（）

表1 兩組患者一般資料（）

分組 年齡 體重A組 28±7 65±9 B組 27±5 63±7

1.2 麻醉所用材料 由新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品名稱：一次性使用麻醉穿刺包，型號：AS-E/S，產(chǎn)品注冊證：國食藥昨械（準(zhǔn)）字2008第3660635號，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：YY0321.2000《一次性使用麻醉穿刺包》。

1.3 麻醉所用的藥物 鹽酸布比卡因注射液（產(chǎn)品批號：090706，規(guī)格：5ml:25mg，生產(chǎn)企業(yè)：上海禾豐制藥有限公司）。鹽酸氯普魯卡因注射液（產(chǎn)品批號：200908001，規(guī)格：10ml:300mg，生產(chǎn)企業(yè)：晉城海斯制藥有限公司）。羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（產(chǎn)品批號：0908276，生產(chǎn)企業(yè)：南京正大天晴制藥有限公司）。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（產(chǎn)品批號：0907032，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）。

1.4 麻醉方法 患者禁食8h，手術(shù)前6h禁水。手術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg+魯米那100mg入室后監(jiān)護(hù)無創(chuàng)血壓，血氧飽和度，心電圖。開放靜脈并快速滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml，然后用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500ml緩慢滴注。采取隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦編號成兩組，分別為A和B各100個(gè)裝入信封，每次行穿刺前從信封中隨機(jī)抽號。A組為旁入路法，選取L2～3或L3～4間隙正中旁開1.5～2cm為穿刺點(diǎn)，先抽取3%的鹽酸氯普魯卡因注射液5ml，再用七號針頭行局部浸潤麻醉。然后用硬膜外穿刺針垂直進(jìn)針經(jīng)皮膚、皮下軟組織到達(dá)椎板后改變角度突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔，或者傾斜進(jìn)針不到椎板而直接突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔，之后用腰麻針行腰麻穿刺，見腦脊液外流或回抽有腦脊液后注入0.5%鹽酸布比卡因注射液1.5～1.8ml，注藥后退出腰麻針，迅速向頭端硬膜外置管3cm固定平臥。B組為直入法，取L2～3或L3～4間隙正中為穿刺點(diǎn)，先抽取3%的鹽酸氯普魯卡因注射液局部浸潤麻醉后，用硬膜外穿刺針垂直進(jìn)針經(jīng)過皮膚、皮下軟組織、棘上、棘間韌帶后突破黃韌帶到達(dá)硬膜外腔，之后用腰麻針行腰麻穿刺，見腦脊液外流或回抽有腦脊液后腰麻劑量及注藥、置管方法同A組。所有穿刺均由課題內(nèi)醫(yī)師嚴(yán)格遵照操作流程執(zhí)行。所用穿刺包均為及藥物均相同，記錄產(chǎn)婦姓名及聯(lián)系方式，術(shù)中及術(shù)后A組和B組麻醉及護(hù)理管理均無區(qū)別對待。術(shù)后1年由課題組成員負(fù)責(zé)對產(chǎn)婦進(jìn)行電話隨訪（課題組負(fù)責(zé)人將穿刺方法屏蔽后交由課題組成員），內(nèi)容包括腰背部疼痛的程度、部位及相關(guān)影響、持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)歸。產(chǎn)婦、回訪醫(yī)師均不知具體穿刺方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)（見表2），采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 側(cè)入法與正中入路背痛發(fā)生例數(shù)統(tǒng)計(jì)表

兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。兩種方法穿刺均能令麻醉效果滿意。術(shù)后1年回訪發(fā)現(xiàn)，A組8例有背痛，88例無背痛，4例失訪。B組有15例背痛，82例無背痛，3例失訪。

3 討論

椎管內(nèi)麻醉的術(shù)后并發(fā)癥之一是背痛，有報(bào)道硬膜外麻醉后腰背痛的發(fā)生率在2%～31%[2]，特別是天氣變化時(shí)有很多經(jīng)產(chǎn)婦訴說腰酸背痛，有些甚至劇痛，更有甚者多年發(fā)作到處求醫(yī)未愈，對產(chǎn)婦及其家庭都是很大的困擾。旁入路法可避開棘上及棘間韌帶[1]，本研究采用隨機(jī)選取產(chǎn)婦，盡量減少混雜因素來考察最常用的正中入路法與旁入路法對腰背部疼痛等不適的影響。通過觀察和分析比較兩種方法麻醉效果沒有差異，背痛有統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的明顯差異。多數(shù)會(huì)隨天氣出現(xiàn)明顯變化時(shí)發(fā)生背痛，可能原因是韌帶損傷后引起疤痕增生，跟原來韌帶受溫度影響膨脹率不同而引起牽拉，結(jié)果就是經(jīng)產(chǎn)婦的腰酸背痛。旁入路法也有黃韌帶損傷，但沒有損傷體表的棘上韌帶及其下棘間韌帶。黃韌帶離體表相對深，溫度變化不及體表大，所以背痛的發(fā)生率可能降低。

綜上所述，旁入路法相比正入法能減少背痛，優(yōu)于正入法。但旁入路法也還是會(huì)引起背痛，還有對穿刺的操作要求更高。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1098-1099，1084-1085.

[2]Wang YL，Tan PP，Yang CH，et al.Epidural dexamethasone reduces the incidence of backache after lumbar epidural anesthesia[J].Anesth Analg，1997，84(2):376-378.