陳梅

(廣西平南縣人民醫(yī)院，平南縣 537300)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，大多數(shù)患者希望保留子宮。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、痛苦小等優(yōu)點，愈來愈受到患者的歡迎。但腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)因?qū)p合技術(shù)的要求高，所以存在一定難度。2005年1月至2010年12月我科進行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)120例，取得滿意治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組子宮肌瘤患者120例，年齡23～45歲，平均(35±5.2)歲。單發(fā)肌瘤78例，其中肌壁間肌瘤52例，漿膜下肌瘤23例，闊韌帶肌瘤3例;多發(fā)肌瘤42例，其中2個、3個、4個、5個肌瘤患者分別為30例、7例、4例和1例。最大肌瘤10 cm×9 cm×9 cm，最小肌瘤1 cm×1 cm×0.5 cm。術(shù)前常規(guī)全身檢查，如婦科檢查、宮頸細胞學檢查，排除子宮內(nèi)膜病變及宮頸癌，均無心臟病、高血壓、重度貧血等手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉配合靜脈全麻?；颊哐雠P位，術(shù)前插尿管留置，取頭低30度。沿臍下緣弧形切開穿刺形成氣腹，置入1 cm trocar，置鏡探視腹腔。在左下腹、右下腹，各穿5 mm trocar，置入手術(shù)器械。帶蒂的漿膜下肌瘤行套扎線圈，結(jié)扎肌瘤基部，于結(jié)扎線之上電切下肌瘤，重復套扎加固，創(chuàng)面電凝止血。若蒂部較粗，于蒂部契形切開，將肌瘤連蒂部完整切除。用1號薇蕎可吸收線8字縫合切口止血。無蒂的漿膜下肌瘤及肌壁間肌瘤選擇肌瘤突出最明顯處作為切開部位，用穿刺針注入子宮體30%垂體后葉素1 mL，用電鉤縱形切開子宮肌層，長度至整個肌瘤3/4，深達肌瘤。以有齒大抓鉗夾持肌瘤或以肌瘤鉆旋入肌瘤內(nèi)提起肌瘤，分離假包膜，剝出肌瘤，部分明顯出血點以電凝止血。創(chuàng)口用1號薇蕎可吸收線連續(xù)鎖扣縫合，并間斷加固。闊韌帶肌瘤在明確輸尿管走向，切開闊韌帶前葉或后葉，達肌瘤，用肌瘤鉆刺入肌瘤，用分離鉗分離包膜，剝出肌瘤。切口明顯滲血者用電凝止血，用1號薇蕎可吸收線縫合肌瘤腔。各種手術(shù)方式剝出的肌瘤組織都用子宮粉碎器粉碎成條狀，經(jīng)穿刺口取出。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗或單因素方差分析;計數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

本組120例患者，除1例闊韌帶肌瘤較大，于子宮峽部靠近子宮動脈，估計手術(shù)出血多，損傷輸尿管而中轉(zhuǎn)開腹外，其余手術(shù)均在腹腔鏡下完成，術(shù)中經(jīng)過順利。術(shù)中出血(89.2±38)mL;手術(shù)時間(110.4±35)min;術(shù)后(2.5±1.4)d肛門排氣;術(shù)后住院天數(shù)(5.2±0.7)d。術(shù)后病理檢查:子宮肌瘤玻璃樣變3例，其余均為子宮平滑肌瘤。全部患者均不須使用術(shù)后止痛泵，術(shù)后第1天拔除尿管并鼓勵其下床活動。術(shù)后第4天出院，所有病例術(shù)后1個月、3個月復診，子宮恢復正常大小，月經(jīng)正常。單發(fā)肌瘤患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量與多發(fā)肌瘤患者相當，差異無統(tǒng)計學意義，不同類型的單發(fā)肌瘤手術(shù)時間差異亦無統(tǒng)計學意義，但漿膜下肌瘤術(shù)中出血量明顯少于其他兩種類型的單發(fā)肌瘤剔除，差異有統(tǒng)計意義，詳見表1、表2。術(shù)后皮下氣腫5例，有3例于術(shù)后1天消失，有2例術(shù)后3天消失。

表1 120例子宮肌瘤患者不同肌瘤數(shù)組間手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較 (±s)

表1 120例子宮肌瘤患者不同肌瘤數(shù)組間手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較 (±s)

注:兩組間比較假設(shè)檢驗，手術(shù)時間t=1.54，P＞0.05;術(shù)中出血量t=1.75，P＞0.05。

分組 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL)單發(fā)肌瘤組 78 99±32* 86±32# 42 119±42 99±42多發(fā)肌瘤組

表2 78例單發(fā)子宮肌瘤患者不同部位病變組間手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較 (±s)

表2 78例單發(fā)子宮肌瘤患者不同部位病變組間手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較 (±s)

注:各組間比較假設(shè)檢驗，手術(shù)時間F=2.241，P＞0.05;術(shù)中出血量F=9.102，P＜0.05。其中，漿膜下肌瘤組與闊韌帶肌瘤組P＞0.05，肌壁間肌瘤組與闊韌帶肌瘤組P＞0.05，漿膜下肌瘤組與肌壁間肌瘤組P＜0.01。

分組 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 112±34 121±62 52 110±32 103±82漿膜下肌瘤組 23 86±24 54±32闊韌帶肌瘤組肌壁間肌瘤組3

3 討論

子宮肌瘤為婦科常見病、多發(fā)病，并隨年齡的增加發(fā)病率明顯增長。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，越來越多的女性要求保留子宮的完整性及重視腹部切口的美觀。傳統(tǒng)的開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，因為創(chuàng)傷大、術(shù)后易粘連、腹部瘢痕影響美觀等原因，讓很多人難以接受。而腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后患者無開腹之痛、并發(fā)癥少且患者恢復快、住院時間短等優(yōu)點。如今腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)日漸普及，但有時由于子宮肌瘤剔除難度大，可致手術(shù)失敗或中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的成功取決于以下幾點:選擇合適的病例，熟練的手術(shù)操作，特別是鏡下縫合術(shù)，以及良好的醫(yī)患溝通，有困難及時中轉(zhuǎn)開腹。我們從臨床實踐中體會到解決上述問題是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵所在。

子宮肌瘤類型與腹腔鏡下剔除術(shù)困難程度有關(guān)。在我們腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者中，單發(fā)肌瘤中漿膜下肌瘤組的手術(shù)時間與肌壁間肌瘤組比較無統(tǒng)計學意義，而出血量少于肌壁間肌瘤組。因此，術(shù)前應該根據(jù)臨床檢查資料和B超檢查結(jié)果，判斷子宮肌瘤類型，預測手術(shù)風險和并發(fā)癥，充分做好各種相應處理措施預案。本組各種子宮肌瘤類型病例中，除了1例腹腔鏡下手術(shù)失敗之外，其余病例均手術(shù)成功，并在短時間內(nèi)康復出院。因此，漿膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤或漿膜下、肌壁間均有肌核的子宮肌瘤為腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)對象，尤其是漿膜下子宮肌瘤更易剔除。

文獻報道肌瘤越大、數(shù)目越多則手術(shù)時間越長、術(shù)中出血也越多［2］。由于受到手術(shù)器械、手術(shù)操作技巧及手術(shù)空間等的限制，一般認為，直徑＞10 cm，肌瘤個數(shù)超過4個，不宜在腹腔鏡下手術(shù)［3］。本組資料中，子宮肌瘤最大直徑為9 cm，5例多發(fā)性肌瘤在4個以上，均成功實施了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。而且在我們的資料中，單發(fā)肌瘤組與多發(fā)肌瘤組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，子宮肌瘤剔除術(shù)是否適用于腹腔鏡完成，應視肌瘤的類型、位置、大小及是否有并發(fā)癥而定，但也與術(shù)者對手術(shù)技巧掌握的熟練程度、手術(shù)器械配置等綜合因素有關(guān)。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)并發(fā)癥少。本組病例中，最小出血量僅為5 mL，最大出血量150 mL，平均只有89 mL。沒有其他并發(fā)癥。我們的體會是:①術(shù)前詳細檢查，特別是B超檢查，力求對肌瘤的多少、大小、位置以及與周圍組織的關(guān)系有一個詳細的了解，術(shù)前對手術(shù)難易就有一個初步判斷。②肌瘤過多、過大、離宮腔太近、特殊部位的肌瘤都使手術(shù)難度增大，須根據(jù)操作者的能力，選擇合適的病例。對難度太大、無法手術(shù)者及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組有1例因肌瘤較大，長在闊韌帶，術(shù)中易損傷子宮動脈，因而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。③術(shù)中要避免損傷子宮動靜脈，防止損傷膀胱及輸尿管，當肌瘤靠近膀胱，甚至與膀胱粘連時，手術(shù)易造成膀胱損傷，手術(shù)時應盡量將膀胱推開。④對多發(fā)肌瘤，小于1 cm的瘤體沒有刻意剔除的必要，過多的無效操作，只會增加副損傷的機會。對肌瘤較小，術(shù)后應定期復查，進行相應處理，并進行良好的醫(yī)患溝通。⑤實踐中不斷總結(jié)積累手術(shù)經(jīng)驗，尤其是鏡下縫合術(shù)，只有快速、準確、有效的鏡下縫合，才是快速止血、減少出血、縮短手術(shù)時間、促進術(shù)后恢復的關(guān)鍵。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除是目前較為理想、安全有效的保留子宮的手術(shù)方法。

［1］ 蘇玉娟.子宮肌瘤剔除術(shù)62例臨床分析［J］.廣西醫(yī)學，2003，25 (7):1239－1240.

［2］ 徐麗玲，李英華，柴 麗.腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)40例臨床分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，6(6):616－618.

［3］ Malzoni M，Rotond M，Perone C，et al.Fertility after laparoscopic myomectomy of large uterine myomas:operative technique and preliminary results［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2003，24(1):79－82.