楊楨華 伍巧源 霍冬梅 王成玉 黎 偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021)

腎臟疾病的病因及發(fā)病機制復(fù)雜，腎臟病理改變具有明顯的個體差異，腎組織活檢對腎臟疾病的診斷、治療及預(yù)后判斷具有重要意義。超聲引導(dǎo)下腎活檢已成為較常規(guī)的微創(chuàng)檢查手段，但取材不良、術(shù)后出血仍是臨床上較常碰到的不良事件。取材不良直接影響病理診斷的準確性，術(shù)后出血也可導(dǎo)致嚴重后果。國內(nèi)醫(yī)院使用的腎活檢針一般分16G及18G兩種不同直徑。我科十余年來在常規(guī)使用18G (外徑1.2 mm)活檢針的基礎(chǔ)上，曾經(jīng)嘗試使用較粗的16G (外徑1.6 mm)活檢針進行了腎活檢，現(xiàn)就二者取材效果及安全性作一回顧分析，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 本組196例患者，男110例，女86例，平均年齡(24±12.1)歲，均為廣西醫(yī)科大學(xué)一附院腎內(nèi)科2010年2月至2011年12月的住院患者。臨床診斷均為腎病綜合征、慢性腎炎綜合征、隱匿性腎炎、狼瘡性腎炎或IgA腎病。病人腎功能正常，術(shù)前常規(guī)進行血小板、出凝血時間及凝血酶原時間測定，高血壓患者術(shù)前控制血壓在正常范圍，無穿刺禁忌證，取得病人書面同意后行腎穿刺活檢。

1.2 材料 使用HP8500彩色多普勒超聲診斷儀，配有穿刺架及穿刺引導(dǎo)裝置，可清楚顯示穿刺全過程。美國BARD公司自動活檢槍及配套的一次性使用的Tru-cut式16G或18G活檢針。

1.3 方法與分組 將196例患者分為對照組(18G) 110例，粗針組(16G)86例。手術(shù)醫(yī)生及超聲醫(yī)生均分別固定2～3人進行操作?；颊呷「┡P位，腹部墊小枕頭使腎臟向背側(cè)固定。常規(guī)消毒皮膚，鋪洞巾，超聲定位均取左腎下極為穿刺點，彩色多普勒觀察穿刺點附近腎血管血流情況，使穿刺路徑避開腎盞及葉間動脈。以2%利多卡因自皮膚局麻至腎包膜外0.5 cm處。BARD自動活檢槍設(shè)定射程2.2 cm，活檢針在超聲引導(dǎo)下沿引導(dǎo)槽取15°度角進針至腎包膜外1 cm處，囑患者屏氣后繼續(xù)稍進針抵腎包膜后發(fā)槍，迅速拔針，取出腎組織，用力按壓穿刺點，重復(fù)上述取材過程1次。如取出腎組織較少時，可進行第3次穿刺取材，原則上不超過4次。術(shù)畢立即行超聲觀察腎臟下極是否出現(xiàn)血腫。消毒穿刺點皮膚，無菌紗布覆蓋，腹帶固定包扎，平車送返病房，平臥4～6 h，觀察血壓及有無肉眼血尿等異常情況，臥床24 h后如無明顯腰痛及肉眼血尿，可起床活動。術(shù)后1周內(nèi)如患者出現(xiàn)明顯左側(cè)腰痛，及時行床邊超聲檢查，觀察其是否出現(xiàn)腎周血腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，進行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

粗、細活檢針組取得的組織腎小球數(shù)分別為28.16±12.23及 16.18±7.56，粗針組多于細針組(P＜0.05);肉眼血尿發(fā)生率粗針組為3.49%，細針組為1.81%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);腎周血腫發(fā)生率粗針組為10.47%，細針組為6.36%，粗針組高于細針組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組取材腎小球數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

通過腎穿刺活檢術(shù)取材，為臨床提供病理診斷依據(jù)，使腎臟病從臨床診斷進入到病理診斷，是腎臟病診斷上質(zhì)的飛躍。病理標本需要一定數(shù)量的腎小球以提供足夠的信息，避免診斷的誤差。如腎小球數(shù)量少于5個，則病理診斷可靠性較差［1］。BARD 16G活檢針直徑較18G為粗，所取得的標本中腎小球數(shù)量多于18G活檢針，為病理檢查提供了豐富的組織學(xué)標本。一般而言，每份腎組織標本中腎小球數(shù)量如達到10個以上，其診斷準確率可達90%以上。18G活檢針取材所獲腎組織雖然較16G為少，但其平均腎小球數(shù)量已達16個，也基本上能夠滿足臨床病理診斷之所需。

為取得足夠數(shù)量的腎小球，取材固然需要足夠的寬度和長度，而腎小球主要存在于腎皮質(zhì)中，其次是皮髓交界區(qū)，髓質(zhì)內(nèi)幾乎沒有腎小球，如何操作以保證無論16G或18G活檢針均盡可能取到腎皮質(zhì)部位的組織則更為重要。BARD自動活檢槍的射程已經(jīng)設(shè)定為2.2 cm或1.5 cm，操作時，B超醫(yī)生應(yīng)盡可能將進針點定位于腎臟下極這一皮質(zhì)最厚的部位，并取一定角度斜行進針以保證活檢針走行在皮質(zhì)及皮髓交界區(qū)范圍內(nèi)，避免取到大量髓質(zhì)部腎組織，是保證取材質(zhì)量的關(guān)鍵。

腎活檢畢竟屬創(chuàng)傷性的檢查手段，有一定的并發(fā)癥。常見并發(fā)癥有肉眼血尿、腎周血腫、腎內(nèi)動靜脈瘺等，其中以腎內(nèi)動靜脈瘺后果最為嚴重，處理較棘手。在獲取標本的同時，臨床醫(yī)生自然希望盡可能地避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。但國內(nèi)資料顯示，腎活檢術(shù)后肉眼血尿發(fā)生率為2.5%～5%，腎周血腫發(fā)生率為1.9% ～53%［2，3］。本組資料中，18G細針組患者發(fā)生肉眼血尿的比例為1.81%，16G粗針組為3.49%，但二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腎周血腫發(fā)生率方面，細針組為6.36%，粗針組為10.47%，粗針組雖高于細針組，但仍在10%左右，處于國內(nèi)腎活檢術(shù)后血腫發(fā)生率報道中的偏低水平，且臨床上未造成嚴重后果，仍屬安全范圍。

本組患者均為腎功能正常的患者。據(jù)文獻報道，腎功能異常特別是慢性腎功能異常者，由于常合并高血壓、凝血指標及腎臟體積異常等，腎活檢的風(fēng)險增加［4］。此類患者其腎臟體積往往偏小，皮質(zhì)厚度偏薄，且B超下腎臟多數(shù)顯示模糊，穿刺難度大，加之病人常合并高血壓、腎內(nèi)小動脈硬化，出血風(fēng)險大，止血效果差。故對于此類患者在活檢針的選擇上，我們建議以較細的18G為宜，盡量縮小腎臟活檢創(chuàng)口面積，減少出血性并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。

綜上所述，對腎功能正常的腎小球疾病患者進行腎活檢，直徑為16G活檢針取材所獲腎小球數(shù)量多于直徑為18G活檢針，術(shù)后腎周血腫的發(fā)生率稍高，但未造成嚴重后果。建議對于年老、高血壓、慢性腎功能不全的患者，優(yōu)先選擇較細的18G活檢針以減少出血風(fēng)險。

［1］ 鄒萬忠.腎活檢病理學(xué)(第2版)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:244.

［2］ 趙 鋮，陳戰(zhàn)瑞，廖蘊華，等.超聲引導(dǎo)腎自動活檢術(shù)1832例次的并發(fā)癥分析［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，23(3):442－443.

［3］ 張連云，和青松，郭明好，等.超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢1200例并發(fā)癥臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息·外科版，2009，22(8):708－710.

［4］ 張 磊，蔡廣研，孫雪峰，等.臨床表現(xiàn)為腎功能異?；颊吣I活檢病理分析及風(fēng)險評估［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12 (5):407－410.