馮 旭 何 巍 鄭寶石 謝曉勇 石俊杰 吳熙明

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

對2000年1月至2010年12月在我院手術的242例心臟瓣膜疾病患者行牛心包生物瓣膜置換術，效果良好，現(xiàn)回顧分析其臨床資料，以探討在淺低溫心臟跳動下生物瓣膜置換的臨床應用，為臨床手術提供新方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人共242例，其中男118例，女124例，年齡17～72歲，平均(50.1±11.4)歲，其中17～50歲11例，51～60歲96例，60歲以上135例;體重37～76 kg，平均(45.3±13.5)kg。疾病種類:先天性瓣膜病7例，風濕性瓣膜病病220例，老年退行性瓣膜病15例;合并疾病:合并心房顫動192例，糖尿病20例，冠心病2例，感染性心內(nèi)膜炎28例;心功能分級(NYHA):Ⅰ級15例，Ⅱ～Ⅲ級190例，Ⅳ級37例;心胸比例(CTR)0.5～0.6 138例，0.6～0.7 55例，≥0.7 49例。均經(jīng)超聲心動圖確診，手術符合醫(yī)學倫理標準，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 手術方法 本組病人均在淺低溫體外循環(huán)心臟不停跳下施行牛心包瓣膜置換術，術中鼻咽溫度(32±1)℃，不灌注冷停搏液，維持心臟緩慢空跳。其中二尖瓣置換，經(jīng)右房，房間隔切口切除前瓣葉和后瓣葉，以關閉不全的病人保留后瓣葉，間斷褥式縫合瓣膜，并調(diào)整生物瓣腳對左室流出道無阻擋。主動脈瓣或雙瓣置換，冠狀靜脈竇插灌注管，阻斷升主動脈，采用逆行灌注心臟不停跳，經(jīng)升主動脈根部切口切除病變瓣膜，間斷褥式或3-0 Prolene滑線連續(xù)縫合生物瓣膜。左房血栓者，先清除血栓;左房明顯擴大者，行左房折疊。常規(guī)探查三尖瓣，三尖瓣關閉不全或三尖瓣環(huán)口大于3個橫指者行Devage法或改良Devage法、Key法三尖瓣成形。手術方法及使用二尖瓣置換瓣膜情況見表1、表2。

表1 手術方法

表2 使用瓣膜情況

1.3 術后處理 術后常規(guī)使用血管活性藥物如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等，洋地黃0.25 mg每天1次口服，予擴張血管藥物、利尿和補鉀等。

1.4 抗凝治療方案 術后48 h開始口服華法林，檢測凝血四項，調(diào)整凝血酶原時間(PT)達到對照值的1.5倍(PT在18～25 s);在此范圍內(nèi)，主動脈瓣置換可偏低，雙瓣置換可偏高，華法林抗凝6個月后，停用任何抗凝藥物;若合并房顫、左房血栓及左房明顯增大等，終身服用阿司匹林抗凝。

1.5 隨訪 分別于術后6個月、1年、2年、3年及4年時隨訪，隨訪方式為門診復診和電話等，根據(jù)活動量、服藥及檢查結果等主要判斷其心功能分級及心臟瓣膜相關并發(fā)癥。

2 結果

2.1 術中情況 心臟在淺低溫體外循環(huán)下緩慢的空跳，心率40～60次/min，平均動脈壓維持在55～70 mmHg，可以保證各器官的血流灌注和手術的順利進行。

2.2 手術結果 體外轉流時間32～245 min，平均93 min;升主動脈阻斷時間30～114 min，平均67 min，避免了心臟復跳困難和缺血再灌注損傷。

2.3 術后并發(fā)癥及處理 ①心率過緩，術中放置臨時起搏導線，術后安置臨時起搏器;②低心排綜合征，使用主動脈球囊反搏、強心利尿及補充血容量等綜合治療;③腎功能不全，用血液透析等治療;④肺部感染，經(jīng)血培養(yǎng)和應用有效抗生素抗感染治療。

2.4 隨訪結果 190例病人獲隨訪，隨訪率為78.5% (190/242)，隨訪時間為3個月～10年。隨訪的190例病人中，死亡5例，心功能恢復至Ⅰ～Ⅱ級175例，Ⅲ級10例。

3 討論

我區(qū)是瓣膜疾病高發(fā)地區(qū)之一，治療心臟瓣膜疾病的最主要方法是瓣膜置換，瓣膜材料的選擇成為病人生存期和提高生活質(zhì)量的關鍵。人工心臟瓣膜根據(jù)其制造材料一般分為機械瓣和生物瓣兩種，由于使用機械瓣術后必須終身抗凝帶來的諸多并發(fā)癥，例如出血和血栓及機械瓣失功等，以及人工瓣膜引起感染性心內(nèi)膜炎等嚴重問題，嚴重影響了病人的生存和生活質(zhì)量［1，2］。而生物瓣膜置換術后不需要長期抗凝等特點，可使病人的生活質(zhì)量大大提高，同時生物瓣膜無卡瓣機械性失功等缺點，其應用受到了越來越多的關注。目前在世界范圍內(nèi)生物瓣的使用占到了人工心臟瓣膜的55%以上［3］，而且其增長趨勢越來越明顯。

第二代有支架生物瓣膜經(jīng)增加抗鈣化等處理后，其使用壽命較前有顯著延長。目前臨床應用的第二代有支架的生物瓣膜植入人體15年后，在減少瓣膜相關病態(tài)事件發(fā)生率以及瓣膜結構性失功、死亡率和再手術率等方面均有明顯效果。多數(shù)研究報告認為，對于年齡大于65歲的接受瓣膜置換者而言是較理想的選擇，衰敗速度較慢的三尖瓣膜以及對于不適于抗凝治療的病人也在考慮使用范疇［4，5］。在我院進行生物瓣膜置換的經(jīng)驗中，生物瓣膜除應用于高齡心臟病患者外，也適用于有生育要求的育齡婦女、再次瓣膜置換、感染性心內(nèi)膜炎患者及要求高生活質(zhì)量的患者。

本組病例均在心臟跳動下施行瓣膜置換，對技術要求較高。手術過程中，我們積累了一些經(jīng)驗:置入瓣膜時不拆除瓣膜的保護裝置，將瓣膜固定后再拆除，可防止瓣膜的三個支腳的阻擋，有利于下瓣。相對于機械瓣的置換，生物瓣置換心臟排氣較為困難，瓣膜固定后，左心吸引管停止吸引，經(jīng)瓣膜口置入左心;再在主動脈根部置排氣針排氣。本組病人中大心臟病例較多，術后低心排綜合征發(fā)生率較低，表明在淺低溫心臟跳動下進行生物瓣膜置換術具有良好的心肌保護效果。心臟不停跳手術保持了心臟的血液供應，維持了最為接近生理的狀態(tài)，避免了心肌的缺血再灌注損傷和炎性物質(zhì)損傷，減輕了體外循環(huán)對已有病變心肌的進一步損害，減少了術后低心排血量綜合征和嚴重心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生［6～8］。因此，在心臟跳動中生物瓣膜置換術安全可行，為臨床上提供了新的手術方式。

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