(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641100)

近年來，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)細(xì)菌感染發(fā)生率逐漸升高，患者院內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于普通病房，且感染主要以革蘭陰性桿菌為主，致病菌也呈現(xiàn)多重耐藥甚至泛耐藥趨勢。為了解醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室中細(xì)菌感染及耐藥狀況，筆者對2010年入住重癥監(jiān)護(hù)室患者48 h后感染并送檢標(biāo)本中分離出的病原菌及耐藥性進(jìn)行總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

從2010年入住重癥監(jiān)護(hù)室患者48 h后感染的痰液、血液、中段尿、中心靜脈導(dǎo)管尖段等送檢標(biāo)本中，分離菌株112株。按常規(guī)方法涂片、培養(yǎng)、分離鑒定并進(jìn)行藥物敏感性試驗。優(yōu)勢菌用細(xì)菌分析儀鑒定，采用美國BD9050型血培養(yǎng)儀和法國梅里埃生物鑒定系統(tǒng)。藥物敏感性試驗采用法國生物梅里埃公司手工條進(jìn)行，按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)200版進(jìn)行操作、判斷結(jié)果和質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測情況

2010年重癥監(jiān)護(hù)室住院患者690人次，入住48 h后感染54例，感染率7.83%。其中患者男43例，女11例;年齡最小5歲，最大89歲，平均62.52歲，60歲以上35例(64.81%);使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)751 d，呼吸機(jī)使用率33.36%，呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率3.20%;使用導(dǎo)尿管總?cè)諗?shù)2 050 d，導(dǎo)尿管使用率91.07%，導(dǎo)尿管插管相關(guān)泌尿道感染率0.39%;中心靜脈插管總?cè)諗?shù)354 d，中心靜脈插管使用率15.73%，無感染。

2.2 送檢標(biāo)本情況

共送檢標(biāo)本 84次，其中痰液 61次(72.62%)，大便 9次(10.71%)，小便 7 次(8.33%)，切口分泌物 4 次(4.76%)，胸腔積液 2次(2.38%)，血液1次(1.19%);送標(biāo)本檢查 1次36例，2次10例，3次5例，4次2例，5次1例。送檢標(biāo)本中，共檢測出112株細(xì)菌;檢測出1種細(xì)菌的有50例次，同時檢測出2種細(xì)菌的有31例次，無菌生長的只有3例次。細(xì)菌檢測陽性率較高，為96.43% 。

2.3 感染部位情況

54例感染中，感染次數(shù)為84次，其中下呼吸道感染59例次(70.24%)，泌尿道感染和胃腸道感染各8例次，表淺切口感染3例次，深部切口感染、皮膚感染、軟組織感染、菌血癥、胸膜腔感染及口腔感染各1例次。

2.4 病原菌分類[1]

84份送檢標(biāo)本中，涂片及培養(yǎng)分離出26種112株細(xì)菌，其中革蘭陰性桿菌13種63株，占56.25%;革蘭陽性菌7種17株，占 15.18%;真菌6種32株，占28.57%;嗜麥芽單胞菌、棒狀桿菌、洛菲不動桿菌、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌、陰溝腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌、松鼠葡萄球菌、咽峽鏈球菌、熱帶假絲酵母菌、黏液絲孢酵母菌各1株。分布情況見表1。

2.5 細(xì)菌耐藥情況

涂片檢查出的霉菌均未做藥物敏感性試驗，部分細(xì)菌對抗菌藥物的敏感情況見表2至表4。

表1 2菌株以上主要感染病原體分布情況(株)

表2 部分革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感率(%)

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)，是醫(yī)院細(xì)菌耐藥、也是多重耐藥產(chǎn)生的中心。2010年醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室獲得性感染率7.83%，與張華芳[2]報道相近。男性感染患者多于女性患者，60歲以上的老年患者占64.81%。隨著年齡增長，老年人大多伴有慢性疾病，加上各種器官功能老化，機(jī)體免疫功能降低，易發(fā)生醫(yī)院感染，因此老年危重患者是醫(yī)院感染的重點關(guān)注對象。

84份送檢標(biāo)本中主要是痰液培養(yǎng)，感染以下呼吸道為主，占70.24%，比相關(guān)報道[3]的86.2%低，其中呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染占3.2%。因患者的基礎(chǔ)疾病以腦血管疾病居多，病情較危重，臥床時間長，大多處于昏迷狀態(tài)，喪失咳嗽能力，氣道分泌物排出困難，這些都為細(xì)菌的滋生繁殖提供了有利條件，加上氣管插管及呼吸機(jī)破壞正常氣道屏障、胃液及口腔液返流進(jìn)入氣道內(nèi)、吸痰時無菌操作不嚴(yán)、抗菌藥物不合理使用等，都會導(dǎo)致細(xì)菌生長。泌尿道和胃腸道感染各占9.52%，其中導(dǎo)尿管插管相關(guān)泌尿道感染率0.39%，其原因是尿管留置時間長、細(xì)菌逆行感染、導(dǎo)尿管護(hù)理消毒不嚴(yán)等。胃腸道感染的原因可能是胃管的護(hù)理不當(dāng)。

表3 部分革蘭氏陽性菌對抗菌藥物敏感率(%)

表4 部分真菌對抗菌藥物的敏感率(%)

表1顯示，112株細(xì)菌中，以革蘭陰性桿菌為主，占56.25%，比姜遠(yuǎn)普等[4]報道的73.6%低，這可能與時間、地區(qū)、環(huán)境等有關(guān)。這些細(xì)菌以鮑曼不動桿菌為主，占24.11%;其次是真菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。所有菌株均為散發(fā)，無集中爆發(fā)。真菌感染，占28.57%，其中涂片分離出霉菌最多，病原體培養(yǎng)主要以白假絲酵母菌為主，與該院2007年的報道[5]相一致。鮑曼不動桿菌感染已呈不斷上升趨勢。鮑曼不動桿菌和真菌都是條件致病菌，在危重和抵抗力差的患者中易致病。由于重癥監(jiān)護(hù)室集中了醫(yī)院感染的高危人群，頻繁使用呼吸機(jī)、引流管、氣管插管、泌尿道插管等因素，使這類條件致病菌通過醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療器械的介入操作而侵入患者體內(nèi)，造成感染[6]。從表2可見，鮑曼不動桿菌對抗菌藥物普遍耐藥，加替沙星和頭孢西丁對于肺炎克雷伯菌較敏感，對于鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌幾乎完全耐藥。亞胺培南是重癥患者經(jīng)驗用藥的最佳選擇之一，但由于鮑曼不動桿菌對其敏感性下降，而嗜麥芽窄食單胞菌對其天然耐藥[7]，故經(jīng)驗用藥可能延誤治療，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查或藥物敏感性試驗結(jié)果加以調(diào)整。從表3可見，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌對萬古霉素均敏感，而糞球菌對其的敏感率只有66.67%。革蘭陽性菌對亞胺培南的敏感性均較低，對萬古霉素均敏感，故對苯唑青霉素耐藥葡萄球菌感染的經(jīng)驗治療應(yīng)首選萬古霉素。從表4可見，白假絲酵母菌仍然對氟胞嘧啶和兩性霉素B具有較高的敏感率，而氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的敏感率很低，甚至耐藥。

為減少重癥監(jiān)護(hù)室細(xì)菌耐藥的發(fā)生，建議醫(yī)院建立耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)，合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，對耐藥菌寄殖者與感染者實施隔離;重癥監(jiān)護(hù)室的患者住院時間長，應(yīng)采取隔、加強(qiáng)消毒、勤洗手等措施;結(jié)合臨床實際需要，制訂適合本院的抗菌藥物應(yīng)用原則;提倡抗菌藥物循環(huán)給藥，以減少細(xì)菌耐藥。

[1]陸德源.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:93－237.

[2]張華芳.138例ICU醫(yī)院感染的危險因素分析及護(hù)理對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(14):2 194－2 195.

[3]李勇謙，莫郁苓.重癥監(jiān)護(hù)室細(xì)菌感染與耐藥性分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21(16):108－109.

[4]姜遠(yuǎn)普，盧啟彬.重癥監(jiān)護(hù)室的細(xì)菌耐藥監(jiān)測與防治[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004，4(3):179－180.

[5]羅 敏，張孝智，陳 奇，等.2007年醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及分析[J].中國藥業(yè)，2009，18(5):7－8.

[6]王 箭，羅 君，王江橋.重癥監(jiān)護(hù)室感染流行菌及其耐藥性分析[J].廣州醫(yī)藥，2007，38(4):59－60.

[7]陳民鈞，王 輝.中國重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(5):375－381.