肖春梅

大量研究證明，隨著年齡的增長，老年人平衡能力的下降是導致老年人摔倒的一個主要因素［1，2］。而且，隨著年齡增加，認知能力下降對老年人平衡能力的削弱已被許多研究證明［3，4］。通過平衡訓練，提高老年人的平衡能力，可以提高老年人抗摔倒的能力。傳統(tǒng)的平衡訓練方法強調(diào)單一任務的訓練，本研究旨在從訓練提高平衡能力和認知兩方面，達到提高老年人對平衡的控制，減小摔倒的風險。通過對3組受試對象進行不同途徑的8周平衡訓練，用不同的方法來影響老年人對平衡的控制，比較發(fā)現(xiàn)不同的雙重任務的平衡訓練方法對老年人抗摔倒平衡能力的提高的效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

36名健康老年人（21名女性，15名男性），年齡（70.65 ±5.48）歲，根據(jù)性別和年齡平均的原則將受試者隨機分為3組，每組12名（7名女性，5名男性；表1）。受試者健康狀況：無精神病史、無肌肉骨骼病癥、無心腦血管病史、無帕金森病史、無下肢關節(jié)置換史、無明顯的視聽覺損害。

表1 本研究各組受試對象基本特征一覽表

1.2 實驗方法

所有的受試對象參加為期8周、每周3次、每次45 min的平衡訓練。訓練內(nèi)容：身體穩(wěn)定性訓練（靜態(tài)站立包括常態(tài)的和減少支撐基礎的閉眼站立、兩腳一前一后站立、在運動平面上站立等）；身體穩(wěn)定加操作訓練（在運動平面上站立同時手上端著一杯水、兩腳一前一后站立同時兩手快速交替運動、站立同時身體盡量向所有方向延伸、站立同時完成拋接球練習等）；身體移動（包括常態(tài)的和減少支撐基礎的行走、后退走、側(cè)向走、在光線陰暗的條件下行走、狹窄道行走、跨越障礙物行走等）；身體移動加操作（拿著一個杯子或一個籃子來回行走、來回運球運動等）。

第1組，單項的平衡訓練組（ST），受試對象只接受以上內(nèi)容訓練。

第2組，提前固定雙重任務訓練組（FP），受試對象在完成以上平衡訓練的同時，還要完成預先告知的視聽識別和認知（如計算）任務，注意力必須分配到姿勢平衡和完成認知任務2個方面。例如，雙重訓練任務條件為：1）狹窄道行走時，同時完成任選數(shù)減3的數(shù)學計算；2）跨越障礙物（10 cm高、19 cm寬、33 cm長）行走時，同時完成任選數(shù)減3的數(shù)學計算；3）狹窄道行走時，同時完成讀音識別；4）跨越障礙物行走時，同時完成讀音識別。

第3組，不定可變的雙重任務訓練組（VP），受試對象在完成第2組訓練任務的基礎上，增加一個轉(zhuǎn)換任務，在完成以上平衡訓練的同時，注意力必須分配到姿勢平衡，還要隨時注意力分配到接受事先末知的認知新任務（轉(zhuǎn)換任務），再根據(jù)要求完成認知（如計算）任務。

1.3 測試方法

每名受試者在訓練實驗前、后必須進行以下指標測試：

BBS（Berg平衡測量，包括14個項目的量化測試，如睜眼站立、閉眼站立、兩腳前后站立時間等，每個項目分值為1～4分，總分0～56分，分值高平衡為好）；TUG［起立－走時間測試，測試受試者從坐著椅子（高43.18 cm）上站起，行走5 m，轉(zhuǎn)身走回，再坐在椅子上所用時間］、ABC（特定行為平衡信心量表測試，包括16個不同的日?；顒又械男判陌俜直龋?、SOT（用the NeuroCom Smart Balance Master測試的感覺組織綜合平衡分）；穩(wěn)定能力極限LOS（1imits of stability）測試，受試者在一個測試平臺上進行重心軌跡能達到的最遠邊界測試。在測試中，受試者被要求伸髖、伸膝站直以及腳不能在測試臺上移動，身體向前、后、左、右每個方向10 s時間進行傾斜。

統(tǒng)計學分析使用SPSS 10.0軟件統(tǒng)計處理，組間比較采用t檢驗，測試各指標變化與運動訓練的相關性分析用Pearson相關系數(shù)。

2 結(jié)果

受試者經(jīng)過8周分組平衡訓練，在訓練前、訓練8周后分別進行BBS、TUG、ABC、SOT、LOS指標測試，結(jié)果表明（表2），所有受試者的平衡測試指標都有所提高。

表2 本研究老年人不同方法平衡訓練前、后，BBS、TUG、ABC、SOT、LOS 指標均值差異一覽表

3 討論

老年人摔倒由多種原因造成，常?？煞譃閭€人內(nèi)在因素和外界環(huán)境因素兩大類［2，3］。內(nèi)在因素包括平衡損害、神經(jīng)紊亂、感覺功能退化、肌肉骨骼功能失調(diào)、姿勢性低血壓、服用影響平衡的藥物等［1，4］。外在因素包括穿不合適的鞋、陰暗的燈光、滑地面、不適用的家具等［7］。研究表明，平衡損害是導致老年人摔倒的最主要的原因［5］。平衡能力的下降是引起65歲以上老年人摔倒率上升的一個主要因素［1，5］，而且，隨著年齡增加認知能力下降對老年人平衡能力的削弱已被許多研究證明［7］。

3.1 不同平衡訓練方法對受試者的SOT（感覺綜合分）、平衡穩(wěn)定能力極限（LOS）影響

臨床的平衡測試是用來綜合地測量人體姿勢穩(wěn)定系統(tǒng)，包括來自人體的軀體感覺、運動系統(tǒng)反應、視覺、前庭系統(tǒng)和識別。研究表明，沒有一項單獨的平衡測試指標能預測未來的摔倒的發(fā)生［9］。計算機動態(tài)姿勢圖（CDP）的測試可以使用SOT不同測試條件下的平衡穩(wěn)定百分的比率區(qū)分視覺、前庭和軀體感覺的不同組織形式對平衡的作用。人體在正常條件下保持人體姿勢平衡是一個與多種因素相關的過程，且這個過程比我們認識的更復雜。

本研究采用不同的訓練方法來影響老年人對平衡的控制，對3組受試對象進行不同途徑的8周平衡訓練，測試結(jié)果表明，在6個標準條件測試時，3組平衡穩(wěn)定百分均值訓練后都有顯著提高（P＜0.05）?？梢姡?周平衡訓練對老年人的平衡功能的提高是有成效的。從測試結(jié)果中還發(fā)現(xiàn)，兩個雙重任務訓練組的平衡穩(wěn)定百分均值比單項平衡訓練組明顯高（提前固定雙重任務訓練組FP顯著差異P＜0.05，不定可變的雙重任務訓練組VP顯著差異P＜0.001）。雙重任務訓練組VP、FP為了加大平衡功能訓練中的難度，訓練者必須改變練習時的要求條件，如改變感覺的使用：要求受試者閉眼或在陰暗的燈光下進行；改變支撐面的條件：從平坦路面改為傾斜的路面。在CDP測試中，在支持面固定、不穩(wěn)定，視覺搖晃等干擾的條件下進行，以上同時完成雙重任務訓練組的老年人能更好地提高抗干擾條件下的平衡，所以有更好的平衡穩(wěn)定百分。本研究結(jié)果與Kramer等［8］研究相符，Kramer等比較雙重任務條件下提前固定雙重任務（FP）與不定可變的雙重任務（VP）訓練效果，在FP條件下，受試者一直對兩項任務分配相同的注意力，而在VP條件下，受試者的注意力在兩項任務間不停地轉(zhuǎn)換。此結(jié)果表明，雙重任務平衡訓練比單項平衡訓練效果顯著，VP條件下雙重任務訓練比FP條件下雙重任務平衡訓練有更好的提高效果。

穩(wěn)定能力極限LOS（1imits of stability）測試，是測試腳不移動的條件下身體向前、后、左、右4個方向進行傾斜重心軌跡能達到的最遠邊界。極限穩(wěn)定范圍是預測跌倒的重要參數(shù)，面積越小表示平衡的穩(wěn)定性越差，摔倒的可能性越大［6］。本實驗測試結(jié)果表明，通過對3組受試對象進行不同方法的8周平衡訓練，3組的穩(wěn)定能力極限（LOS）前、后、左、右的均值訓練后比訓練前都有顯著提高（P＜0.05）；但訓練后3組受試對象的LOS前、后、左、右得分沒有顯著差異。由此可推斷，平衡身體鍛煉可以提高人體的反應速度，能較好地提高肌肉活動狀況的分析、控制能力，對動作時間等的掌握、判斷更為精確，尤其是肌肉活動的神經(jīng)控制能力的提高，即肌肉的本體感受器敏感性增加，而認知方面的訓練對穩(wěn)定能力極限作用不明顯。

3.2 不同平衡訓練方法對受試者的BBS、TUG、ABC測試分值的影響

近20年來，大量研究已證明，預防老年人摔倒的有效策略是提高老年人的平衡控制、運動、與感覺系統(tǒng)的功能。平衡控制取決于運動和感覺兩大系統(tǒng)。然而，近年來，大多研究表明還有其他神經(jīng)系統(tǒng)，包括認知源等對平衡控制有較大貢獻［1，2］。BBS（Berg平衡測量），包括14個項目的量化測試，如睜眼站立、閉眼站立、兩腳前后站立時間等，每個項目分值為1～4分，總分0～56分，分值高平衡為好。本研究結(jié)果表明，3組受試對象進行不同方法的8周平衡訓練，3組的BBS得分均值訓練后比訓練前都有顯著提高，第1組（ST）顯著性差異P＜0.05、第2組（FP）、第3組（VP）顯著性差異P＜0.001。訓練后，F(xiàn)P組、VP組比第1組的BBS得分均值顯著升高，第2組（FP）顯著性差異P＜0.05，第3組（VP）顯著性差異P＜0.001?？梢姡茉囌叩腂BS分通過不同方法訓練有不同程度的明顯提高，Shumway－Cook等的研究結(jié)果與本研究的結(jié)果相符。按照Shumway－Cook等［9，10，11］研究表明，在54～56分值內(nèi)，BBS每下降1分摔倒的風險就增加3％～4％；在46～54分值內(nèi)，BBS每下降1分摔倒的風險就增加6％～8％；BBS分值低于36分，摔倒的風險就增加至100％。使用此模式計算，提出單項任務訓練受試者摔倒風險下降21％，F(xiàn)P條件下雙重任務訓練受試者摔倒風險下降35％，VP條件下雙重任務訓練受試者摔倒風險下降41％［4］。

平衡感覺來自前庭、視覺和軀體感覺。軀體感覺又由肌肉、關節(jié)、肌腱等處的感受器產(chǎn)生；視覺系統(tǒng)不僅提供我們周圍環(huán)境的信息，也提供身體的運動和方向的信息；前庭系統(tǒng)提供有關身體在一個不動的參照系統(tǒng)中的定位以及身體運動時加速的情況。最終，各方面的信息傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進行綜合分析，再經(jīng)錐體束發(fā)出隨意運動的沖動指揮肌肉—骨骼系統(tǒng)以隨時糾正身體的偏移，穩(wěn)定平衡［12］。老年人隨著年齡的增加，牽張反射減退，皮膚的觸覺降低，視力下降和前庭迷路部分老化現(xiàn)象也很常見［13］。有研究指出，當年齡上升到65歲，平衡的貢獻下降。所以，老年人群視力下降導致周圍輸入感覺減少，造成搖晃區(qū)域增加［15］。

TUG（起立—走時間測試），是測試老年人主動運動過程中的平衡能力，TUG所用時間越少說明動態(tài)平衡能力越好。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過不同方法的8周平衡訓練，受試對象訓練后的TUG均值比訓練前有顯著下降，第1組（ST）顯著性差異P＜0.05，第2組（FP）、第3組（VP）顯著性差異P＜0.001。訓練后，F(xiàn)P組、VP組比ST組的TUG均值顯著下降，第2組（FP）顯著性差異P＜0.05、第3組（VP）顯著性差異P＜0.001。VP條件下雙重任務訓練受試者TUG時間降低2.9 s，此方法更有效地降低了社區(qū)老年人的摔倒風險。本研究與Kramer等的研究結(jié)果一致，平衡訓練同時使用與平衡無關的第二重任務對訓練提高老年人的平衡是有意義的。因為單項任務訓練不能訓練參與者在兩個任務同時完成的協(xié)同能力，協(xié)同能力的提高必然導致主動運動過程中的平衡能力提高［8］。

對于65歲以上的老年人，摔倒是導致意外死亡的原因之一［1，14］。不致命的摔倒會對身體和心理造成潛在的傷害，降低老年人活動能力，喪失行動信心，同時帶來高昂的醫(yī)療費以及嚴重的社會后果［1，2，3］。日?；顒映Ｒ笸瑫r完成幾項任務時維持平衡。有研究證明，當老年人同時完成2個以上任務時，維持姿勢穩(wěn)定的能力下降［10］。最近有研究認為，老年人在執(zhí)行雙重任務活動時增加了摔倒的危險。

ABC是特定行為平衡信心量表測試，包括16個不同的日?；顒又械男判陌俜直取１狙芯拷Y(jié)果表明：3組受試對象進行不同方法的8周平衡訓練，ABC得分均值訓練后比訓練前都有顯著提高，第1組（ST）顯著性差異P＜0.05，第2組（FP）、第3組（VP）非常顯著性差異P＜0.001。訓練后，F(xiàn)P、VP組比ST組的ABC得分均值顯著升高，第2組（FP）顯著性差異P＜0.05，第3組（VP）非常顯著性差異P＜0.001?？梢姡ㄟ^不同方法訓練，受試者的不同的日?；顒又械男判陌俜直扔胁煌潭鹊拿黠@提高，表現(xiàn)出在單項平衡功能訓練條件下，日常活動中的信心百分比有較好的提高；而雙重任務訓練受試者，表現(xiàn)出比單項任務受試者的ABC得分有更好的提高。此研究結(jié)果還表明，在平衡訓練中完成認知任務的程序方式非常重要，VP組比FP組有更好的ABC提高分值，此結(jié)果與Kramer等［8］研究相符。VP組訓練時注意力同時分配在認識與平衡任務上，所以，平衡與認識能力都獲得提高，這種提高是在其他的雙重任務條件下平衡訓練所不能達成的。有研究證明，老年人同時完成行走和說話雙重任務時，會出現(xiàn)停止行走說話或花很長的時間完成步態(tài)任務［6，10］。日?；顒右罄夏耆送瑫r完成多重任務，所以，建議使用有效的雙重任務訓練方法，能幫助老年人提高姿勢控制中認知任務的完成。

4 結(jié)論

1.單項平衡任務訓練可以使老年人在單項條件下平衡能力得到較好的提高。

2.雙重任務平衡訓練比單項平衡任務訓練能更好地提高老年人的平衡能力。雙重任務訓練對平衡的提高取決于不同的訓練類型，VP條件下雙重任務訓練比FP條件下雙重任務訓練能更好地提高老年人的BBS、ABC、SOT分，有效地減少TUG的用時，表現(xiàn)在完成雙重協(xié)同任務時，能更好地管理和協(xié)調(diào)多重任務的完成。

3.單項任務的平衡訓練可以使老年人在雙重任務條件下的表現(xiàn)部分提高，而雙重任務條件下的平衡訓練表現(xiàn)能更好地優(yōu)化老年人在雙重任務條件下的穩(wěn)定性。VP條件下雙重任務訓練，注意力同時分配在認識與平衡任務上，所以，平衡與認識能力都獲得更好提高，是最佳化提高老年人平衡功能防摔倒的訓練方法。

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