葉貞，歐陽愛聯(lián)，劉志森，唐建云，詹麗娜

（佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院 門診部，廣州 佛山 528305）

精細(xì)化管理在門診輸液安全防范流程中應(yīng)用的效果

葉貞，歐陽愛聯(lián)，劉志森，唐建云，詹麗娜

（佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院 門診部，廣州 佛山 528305）

目的探討精細(xì)化管理在門診靜脈輸液安全防范流程中的應(yīng)用效果。方法學(xué)習(xí)精細(xì)化管理的相關(guān)理論知識(shí)，應(yīng)用根本原因分析法分析以往靜脈輸液發(fā)生的問題，制定各環(huán)節(jié)安全防范流程；進(jìn)行培訓(xùn)與考核后，實(shí)施并評(píng)價(jià)其效果。結(jié)果

［Nurs J Chin PLA，2012，29（6A）：55－57，60］

佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院是一所二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，2010年門診量達(dá)208萬人次。醫(yī)院輸液室承擔(dān)7：30－18：00期間全院成人門診患者的輸液工作，日均輸液量350人次。工作量大、環(huán)境嘈雜、病種多樣、流動(dòng)頻繁等因素，給輸液的安全管理帶來較大的難度。2010年7月起，我們以精細(xì)化管理的理論和方法作指導(dǎo)，運(yùn)用根本原因分析法，針對(duì)以往靜脈輸液發(fā)生的問題，分析在各輸液環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的護(hù)理缺陷的原因，根據(jù)《2009年度患者安全目標(biāo)》［1］，結(jié)合本科的工作特點(diǎn)，制定靜脈輸液各環(huán)節(jié)的安全防范流程，對(duì)輸液患者進(jìn)行護(hù)理安全防范管理，歷經(jīng)1年的實(shí)踐，取得較好的成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 管理方法

1.1 確定缺陷的根本原因 組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)精細(xì)化管理的相關(guān)理論知識(shí)。通過會(huì)議、講座、資料等各種形式學(xué)習(xí)精細(xì)化基本知識(shí)、流程管理、醫(yī)療糾紛防范、崗位分析、提高工作效率的方法及生產(chǎn)現(xiàn)場精細(xì)化管理方案［2］。經(jīng)過反復(fù)學(xué)習(xí)，使全室護(hù)士達(dá)成了精細(xì)化共識(shí)。運(yùn)用根本原因分析法查找問題，組織科內(nèi)質(zhì)控組人員針對(duì)以往靜脈輸液發(fā)生的問題，運(yùn)用魚骨圖從人、機(jī)、物、環(huán)、法等方面，分析在各輸液環(huán)節(jié)上出現(xiàn)護(hù)理缺陷的原因。列出與缺陷相關(guān)的直接原因，從教育、管理、流程中找出系統(tǒng)缺陷，確定缺陷的根本原因。（1）流程因素：流程設(shè)計(jì)不夠精確細(xì)致，指引不夠明確。（2）教育培訓(xùn)因素：現(xiàn)場執(zhí)行培訓(xùn)不夠。（3）溝通因素：護(hù)士的溝通、告知不足是缺陷的根本原因。立足原因制定精細(xì)化整改措施，由點(diǎn)到面、由線到面，優(yōu)化整個(gè)流程。

1.2 制定輸液各環(huán)節(jié)精細(xì)化安全防范流程

1.2.1 接單接藥流程 采用“查、問、聽、編、寫、告、交、找、指”的方式。即：向患者問好并接注射單，用籃子盛接藥物；由左至右、上至下順序查注射單，采用反問式的方法核對(duì)患者的姓名，患者回答正確后，查藥物質(zhì)量、數(shù)量。詢問患者的用藥史及病史（如回答用過該藥，則要詢問患者有無不良反應(yīng)或者是過敏反應(yīng)；如稀釋液是葡萄糖，要了解患者的血糖值）。在注射單正面左側(cè)頂頭處編號(hào)，在背面寫上接單的日期、時(shí)間、藥物數(shù)量、接單者姓名。告知患者輸液大概需要時(shí)間，將座位號(hào)牌交給患者。將藥籃拿到加藥室按序放置，如有異常應(yīng)告知患者，然后打電話找主診醫(yī)生反饋患者的情況，并將結(jié)果告知患者，作相應(yīng)處理。

1.2.2 備液寫標(biāo)簽流程 采用“查、備、寫、標(biāo)”的方式。即按左至右、上至下順序查對(duì)注射單，查藥物質(zhì)量、劑量、數(shù)量。檢查備液體查質(zhì)量，并寫標(biāo)簽。格式為由上至下分四排書寫，第一排為姓名、性別、年齡，第二排為稀釋液名稱、劑量，第三排為藥物名稱、劑量（若劑量不是整瓶時(shí)，用綠色筆書寫劑量；在注射單的藥物劑量下用綠色筆劃橫線標(biāo)識(shí)，給加藥者起提醒作用），第四排為日期。

1.2.3 加藥流程 采用“對(duì)、查、擺、加、記、放”的方式。即查對(duì)注射單與標(biāo)簽書寫的內(nèi)容是否相符，并檢查液體、藥物質(zhì)量、數(shù)量。將液體按醫(yī)囑的先后順序疊放在近護(hù)士側(cè)的籃圍上（藥物按加入的先后縱擺放在藥籃左側(cè)，將注射單和標(biāo)簽按前后縱放在藥籃右側(cè)）。拔開液體注入口保護(hù)帽（兩組以上液體，加完一袋再拔第二袋的保護(hù)帽），按規(guī)范抽吸藥物，加入前再查對(duì)注射單無誤后注入藥液（如為兩組以上的液體，每加完一組，將液體靠在藥籃對(duì)側(cè)的籃圍上，再加另一組液體）。查看注入藥物后液體的質(zhì)量，并消毒注入口、插管，將空藥瓶查對(duì)后放入小藥籃內(nèi)相應(yīng)處。在注射單的簽名欄按日期／時(shí)間／姓名的格式記錄，在標(biāo)簽的第四排按時(shí)間／姓名的格式記錄，并貼好標(biāo)簽。將液體按順序平疊放藥籃內(nèi)，注射單平放在液體上，按順序放在待執(zhí)行區(qū)內(nèi)。

1.2.4 取待執(zhí)行區(qū)內(nèi)液體流程 采用“擺、指、移、讀、視、查、對(duì)、寫、放、拿”的方式。即將注射單放在藥籃左側(cè)，護(hù)士左、右手示指分別指向注射單和液體外標(biāo)簽，按左至右、上至下順序用同步移動(dòng)、唱讀、注視法逐項(xiàng)查對(duì)注射單與液體外標(biāo)簽書寫的資料是否相符。查液體種類、藥物是否相符，并將空藥瓶按醫(yī)療垃圾分類處理。對(duì)照注射單書寫巡視卡、輸液卡內(nèi)相關(guān)內(nèi)容，并按巡視卡、輸液卡、注射單順序夾入輸液夾后放入藥籃。雙手拿藥籃到輸液區(qū)執(zhí)行輸液。

1.2.5 核對(duì)患者身份流程 采用“找、對(duì)、查、反問、呼叫、確認(rèn)”的方式。即按注射單的號(hào)數(shù)查找患者，并與患者核對(duì)座位號(hào)牌。查注射單并采用反問式核對(duì)患者名字，待患者說出自己名字后，再用呼叫式核對(duì)確認(rèn)。

1.2.6 核對(duì)診斷、病史、用藥史流程 采用“詢問、聽”的方式。采用詢問式核對(duì)診斷，聽患者主訴以判斷癥狀與診斷是否相符。詢問其病史，若稀釋液是葡萄糖時(shí)，應(yīng)詢問其血糖值；若有腹痛癥狀的女性育齡患者要詢問月經(jīng)史。此外，還應(yīng)了解用藥史，如患者回答有用過，還應(yīng)詢問患者有無不良反應(yīng)以及過敏反應(yīng)。如患者回答有，應(yīng)詢問具體的藥名；若女性育齡患者使用對(duì)胎兒、小孩有影響的藥物時(shí)，要詢問患者是否懷有身孕或哺乳期。

1.2.7 輸液后安全告知流程 采用“告知、指導(dǎo)”的方式。即告知藥物作用、不良反應(yīng)的具體癥狀、輸液注意事項(xiàng)，告知患者滴速調(diào)節(jié)的作用、穿刺肢體體位以及穿刺點(diǎn)觀察，并進(jìn)行疾病相關(guān)保健知識(shí)的宣教。

1.2.8 巡視查對(duì)流程 采用“問、看、數(shù)、記”的方式。即詢問患者在輸液過程中有無不良反應(yīng)，并抬頭看液體數(shù)量和質(zhì)量。注意觀察滴速是否相符，并用表檢查滴速。查看患者穿刺點(diǎn)膠布固定是否牢固、有無腫脹等，并記錄病情、巡視時(shí)間、滴速及簽名。

1.2.9 拔針后安全告知流程 采用“告知、指導(dǎo)”的方式。即告知患者拔針后注意事項(xiàng)，病情自我觀察方法、項(xiàng)目與內(nèi)容，以及穿刺點(diǎn)按壓的方法、時(shí)間等。

1.3 培訓(xùn)、考核 將流程建立的意義、實(shí)施方法、評(píng)價(jià)方式等告知全科護(hù)士。對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行各流程應(yīng)用程序的講述、情景模擬演示。制定各流程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行情景模擬考核，要求人人考核達(dá)標(biāo)。（1）每日定時(shí)對(duì)專項(xiàng)流程實(shí)施質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，設(shè)立檢查記錄反饋本，做好記錄反饋工作。（2）每周定期對(duì)輸液綜合安全防范流程的實(shí)施質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、記錄。（3）每月定期針對(duì)實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行專項(xiàng)討論，制定改正的措施。（4）開展季度輸液安全無缺陷競賽活動(dòng)。（5）每月統(tǒng)計(jì)患者對(duì)輸液工作滿意度。（6）實(shí)行輸液安全月獎(jiǎng)懲制度。對(duì)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效阻止護(hù)理缺陷或不良事件發(fā)生者給予加分獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)出現(xiàn)護(hù)理缺陷或差錯(cuò)者，根據(jù)性質(zhì)給予扣分等處理。

1.4 效果評(píng)價(jià) 比較實(shí)施精細(xì)化管理流程前后同期各輸液環(huán)節(jié)護(hù)理缺陷發(fā)生情況以及患者滿意度。

2 效果

實(shí)施精細(xì)化管理流程后在接單接藥、加藥、取待執(zhí)行區(qū)內(nèi)液體、輸液后安全告知、巡視等輸液環(huán)節(jié)護(hù)理缺陷發(fā)生明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表1）。實(shí)施精細(xì)化護(hù)理管理流程后，14名輸液護(hù)士中有6名護(hù)士獲季度無護(hù)理缺陷競賽獎(jiǎng)4次，4名護(hù)士獲季度無護(hù)理缺陷競賽獎(jiǎng)3次，3名護(hù)士獲季度無護(hù)理缺陷競賽獎(jiǎng)2次。6名護(hù)士獲月安全獎(jiǎng)12次，2名護(hù)士獲月安全獎(jiǎng)11次，3名護(hù)士獲月安全獎(jiǎng)10次，2名護(hù)士獲月安全獎(jiǎng)9次，1人護(hù)士獲月安全獎(jiǎng)8次。實(shí)施后患者滿意度由實(shí)施前的82%上升到98%。

表1 實(shí)施精細(xì)化管理流程前后同期各輸液環(huán)節(jié)護(hù)理缺陷發(fā)生率比較［n（%）］

3 體會(huì)

3.1 注重細(xì)節(jié)是避免和減少護(hù)理差錯(cuò)的關(guān)鍵 護(hù)理工作繁重而瑣碎，存在許多容易被忽視和難以察覺的小隱患，稍微不注意也許就會(huì)釀成大錯(cuò)誤。要做好護(hù)理質(zhì)量管理工作，首先要抓好細(xì)節(jié)管理，細(xì)節(jié)決定護(hù)理質(zhì)量的高低［3］。注重細(xì)節(jié)是精細(xì)化管理內(nèi)涵中的一項(xiàng)，我們將精細(xì)化管理的理念和方法應(yīng)用到輸液安全管理流程上，重細(xì)節(jié)，重各環(huán)節(jié)具體的安全防范流程，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理。查對(duì)制度是臨床護(hù)理中必不可少的［4］。而在日常繁雜操作中，對(duì)查對(duì)制度的淡化是護(hù)理缺陷發(fā)生率較高的原因之一［5］。所以，將所執(zhí)行的查對(duì)工作細(xì)化到每一崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)步驟，尤其體現(xiàn)在接單接藥、加藥、取待執(zhí)行區(qū)內(nèi)液體、患者身份核對(duì)等環(huán)節(jié)上，根據(jù)各環(huán)節(jié)、各因素將精細(xì)化前移控制，對(duì)避免和減少護(hù)理差錯(cuò)及事故的發(fā)生起到了至關(guān)重要的作用。

3.2 精細(xì)化管理需要不斷改進(jìn) 精細(xì)化管理是工作習(xí)慣，通過“有意識(shí)”地引導(dǎo)、強(qiáng)化與推行，使精細(xì)化逐漸成為我們“潛意識(shí)”的行為［6］。管理不是控制和限制，也不僅僅是指揮別人，更重要的是幫助和指導(dǎo)別人，精細(xì)化管理就是指導(dǎo)別人的工作。靜脈輸液是門診注射室臨床護(hù)理人員每天必做的護(hù)理操作技術(shù)之一。靜脈輸液安全與否，直接影響到患者疾病治療情況與預(yù)后。所以，我們對(duì)輸液安全防范流程進(jìn)行精細(xì)化設(shè)計(jì)，強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的管理，明確各流程中崗位的工作范圍和職責(zé)，統(tǒng)一具體的流程指引，幫助護(hù)士把指引轉(zhuǎn)化為每一個(gè)具體的措施落實(shí)到工作中，培養(yǎng)護(hù)士“腦到、心到、行為到”，將“精細(xì)化”作為習(xí)慣；并且隨著不斷的實(shí)踐、檢查、評(píng)價(jià)，達(dá)到不斷的優(yōu)化與改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)作精細(xì)化管理。

3.3 精細(xì)化管理能有效減少護(hù)理缺陷的發(fā)生 精細(xì)化管理中，要求每一種行為都有其合理的表現(xiàn)方式，如何做、何時(shí)做、做到什么程度？所以，在各環(huán)節(jié)流程的構(gòu)建中，我們運(yùn)用根本原因分析法，對(duì)以往出現(xiàn)缺陷頻率高、數(shù)量多的環(huán)節(jié)，如接單接藥、加藥、取待執(zhí)行區(qū)內(nèi)液體、輸液后安全告知、巡視等環(huán)節(jié)進(jìn)行分析后，制定安全防范流程。每環(huán)安全防范流程的執(zhí)行中，職能和職責(zé)都要定位準(zhǔn)確，對(duì)各環(huán)節(jié)都要規(guī)范清晰、有機(jī)銜接。通過制定與執(zhí)行的精確定位，完善輸液過程中各安全防范環(huán)節(jié)，從護(hù)理細(xì)節(jié)上有效地避免和減少不良事件的發(fā)生。在實(shí)施過程中，我們通過競賽活動(dòng)、滿意度調(diào)查、月安全獎(jiǎng)等激勵(lì)手段，有效地調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性和主動(dòng)性，有力地推動(dòng)了輸液安全防范流程的實(shí)施。

4 小結(jié)

精細(xì)化管理在門診靜脈輸液安全防范流程中的應(yīng)用，能指導(dǎo)和幫助護(hù)士有效地規(guī)避護(hù)理不良事件的發(fā)生，保障患者的輸液安全，增加護(hù)士落實(shí)安全防范工作的責(zé)任心，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高和護(hù)患和諧關(guān)系的改善。

［1］中國醫(yī)院協(xié)會(huì).2009年度患者安全目標(biāo)［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（5）：444.

［2］姚小風(fēng).生產(chǎn)現(xiàn)場精細(xì)化管理全案［M］.北京：人民郵電出版社，2009：133－267.

［3］夏肖?，周芳.注重細(xì)節(jié)管理提高護(hù)理質(zhì)量管理［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2009，17（7）：654－655.

［4］李嫦珍，陳秀卿，陳愛雙.臨床科室護(hù)理管理核心制度執(zhí)行情況分析與討論［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，6（5）：16－17.

［5］楊蔓，李斌.雙人核對(duì)加患者參與查對(duì)在預(yù)防門診輸液差錯(cuò)中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版，2010，26（5）：75.

［6］蔣聯(lián)群，朱迎陽.精細(xì)化管理是醫(yī)院管理的好模式［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2007，15（6）：406－408.

［7］鄭玉鳳，楊玉霞，王瑩，等.詢問式查對(duì)在預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)中的作用［J］.護(hù)理學(xué)雜志：外科版，2006，21（6）：51－52.

Application Effects of Fine Management on Building Safety Prevention Process for Outpatient Infusion

YE Zhen，OUYANG Ai－lian，LIU Zhi－sen，TANG Jian－yun，ZHAN Li－na（Outpatient Department，Guizhou Hospital，Shunde District，F(xiàn)oshan 528305，Guangdong Province，China）

ObjectiveTo discuss the application effects of fine management in outpatient transfusion in building safety prevention process.Methods Learning relevant theoretical knowledge of the fine management；Using method of the root cause analysis to analyze a series of previous problems of intravenous infusion；Making every link security process；Training and assessment；Implementation of evaluation.Results The nursing defects in outpatient transfusion was significantly lower than the group before implementation of fine management（P＜0.01）.Patients’satisfaction on infusion increased from 82%to 98%.Conclusion Application of fine management in outpatient intravenous infusion safety procedures can guide and help nurses to avoid nursing defects effectively，ensure the patients’intravenous infusion safety，increase the nurses’responsibility to implement safety guard against work and promote the improvement of the quality of nursing care and a harmonious relationship.

outpatient transfusion service safety；link；fine management；process

精細(xì)化管理實(shí)施后各環(huán)節(jié)輸液護(hù)理缺陷發(fā)生明顯降低，與實(shí)施前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；患者對(duì)輸液工作的滿意度由82%上升到98%。結(jié)論精細(xì)化管理在門診靜脈輸液安全防范流程中的應(yīng)用，能指導(dǎo)和幫助護(hù)士有效規(guī)避護(hù)理不良事件的發(fā)生，保障患者的輸液安全，增加護(hù)士落實(shí)安全防范工作的責(zé)任心，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高和護(hù)患關(guān)系的改善。【關(guān)鍵詞】 門診輸液安全；環(huán)節(jié)；精細(xì)化管理；流程

R197.323

A

1008－9993（2012）6A－0055－04

2012－02－02

2012－05－08

葉貞，本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

郁曉路）