薛黎明，趙曉燕，黃曉美，王婷婷，馬旭陽(yáng)

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

藥物性肝炎在臨床上較為常見(jiàn)，僅次于藥物熱及藥物疹，居藥物反應(yīng)的第3位，其發(fā)生率占藥物反應(yīng)的10%～15%。藥物及其中間代謝產(chǎn)物在與細(xì)胞活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生相互作用，觸發(fā)細(xì)胞死亡；同時(shí)也觸發(fā)了機(jī)體產(chǎn)生異常的免疫反應(yīng)引起肝損害，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝功能衰竭。隨著新、特藥物的大量出現(xiàn)及使用，藥物性肝炎的發(fā)生率也逐日增多。肝功能衰竭是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重肝病綜合征，其病因在我國(guó)主要是肝炎病毒，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)。其中藥物因素引發(fā)肝功能衰竭患者占相當(dāng)一部分，患者病死率極高，常規(guī)內(nèi)科綜合治療效果較差。人工肝血漿置換術(shù)是一項(xiàng)治療重型肝炎的新技術(shù)，它通過(guò)一種特殊的體外裝置，起到血液凈化的作用，從而為肝臟再生提供良好的環(huán)境［1］。治療過(guò)程中并發(fā)癥的預(yù)防和處理是確保治療順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)［2］。護(hù)理人員在操作中掌握了各種并發(fā)癥發(fā)生的原因，通過(guò)密切觀察患者病情變化，采用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施及時(shí)處理，提高了人工肝治療的安全性，確保人工肝治療的順利進(jìn)行。我院自1995年開(kāi)始應(yīng)用人工肝血漿置換術(shù)治療藥物性亞急性肝功能衰竭患者，取得了顯著療效，降低了藥物性亞急性肝功能衰竭患者的病死率，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年12月至2010年12月在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科住院的50例藥物性亞急性肝功能衰竭患者為研究對(duì)象。其中男29例、女21例；年齡35～49歲，平均（42±4.7）歲。所有患者入院前4周內(nèi)有服肝毒性藥物史，篩除有其他肝損害因素及原有肝損害基礎(chǔ)患者。應(yīng)用過(guò)損害肝臟的藥物主要為抗結(jié)核藥、中藥、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、解熱鎮(zhèn)痛藥及抗風(fēng)濕藥、抗腫瘤化療藥、降脂藥、糖尿病藥物等。所有患者均符合肝功能衰竭診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 方法 所有患者均應(yīng)用甘利欣（或天晴甘美）以促肝細(xì)胞生長(zhǎng)。給予白蛋白、血漿等綜合治療及人工肝血漿置換術(shù)。采用PRISMA型人工肝治療儀和連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）血漿過(guò)濾器及管路配套。血管通路采用靜脈出血→靜脈回血。選用股靜脈留置二腔導(dǎo)管為血液出入通路。血流速度為90～120ml／min，血漿分離速度為20～30ml／min。每次置換血漿2000～3000ml，每隔3～5d治療1次。治療前嚴(yán)格消毒人工肝治療室，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度?；颊呷∑脚P位，根據(jù)病情及不良反應(yīng)情況調(diào)整血流速度、血漿分離速度及肝素鈉用量。置換前以肝素鈉生理鹽水（生理鹽水3500ml、肝素鈉30mg）沖洗血路管及血漿分離器。每次治療完畢，以肝素鈉生理鹽水封閉留置管。治療中對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸及體溫監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情變化，詢問(wèn)患者自覺(jué)癥狀。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的癥狀、體征及預(yù)后的變化。檢測(cè)治療前及治療后第3天的血常規(guī)、肝功能［總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)換酶 （aspartate transaminase，AST）、堿 性 磷 酸 酶（alkaline phosphatase，ALP）、膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）、白蛋白（albumin，ALB）、血清白蛋白與球蛋白比值（A／G）］、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）／凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）等指標(biāo)。

1.4 結(jié)果

1.4.1 臨床癥狀變化 每次人工肝血漿置換治療后，患者均有精神好轉(zhuǎn)。肝昏迷明顯減輕，其他癥狀也有不同程度地減輕；乏力、腹脹明顯改善。治療過(guò)程中，發(fā)生血漿過(guò)敏反應(yīng)（6人次）、低血壓（2人次）、插管處出血（1人次）。

1.4.2 治療前、后患者的肝功能和PTA指標(biāo)比較治療前后患者的肝功能及PTA指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01，表1）。

表1 治療前、后患者的肝功能和PTA指標(biāo)（）

表1 治療前、后患者的肝功能和PTA指標(biāo)（）

項(xiàng) 目 治療前 治療后t P TBIL（cB／μmol·L－1） 517.24±216.32 2.34±92.35 7.20 ＜0.01 ALT（z／U·L－1） 187.25±57.88 59.13±51.24 13.77 ＜0.01 AST（z／U·L－1） 178.35±122.45 67.23±54.45 9.23 ＜0.01 ALP（z／U·L－1） 123.97±33.12 61.71±48.98 6.01 ＜0.01 CHE（cB／μmol·L－1） 1976.34±932.673522.49±839.35 6.82 ＜0.01 ALB（ρB／g·L－1） 33.36±4.29 38.16±6.30 3.57 ＜0.05 A／G 0.89±0.21 1.36±0.37 6.01 ＜0.01 PT（t／s） 32.08±9.18 16.98±2.22 7.96 ＜0.01 PTA（%） 23.02±9.20 57.56±12.23 11.45 ＜0.01

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 藥物性亞急性肝功能衰竭患者大多由于病情重、病程長(zhǎng)，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀心理。而人工肝血漿置換術(shù)費(fèi)用較貴，大多需多次治療才能達(dá)到療效，加之患者及家屬對(duì)血漿置換治療缺乏了解，擔(dān)心治療效果和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，治療前需要耐心、細(xì)致地向患者及家屬介紹人工肝血漿置換術(shù)治療的目的、操作方法、效果及安全性，并向其介紹典型病例，增強(qiáng)患者的治療信心，使其有一個(gè)平靜的心態(tài)接受治療。對(duì)家屬要說(shuō)明治療所需費(fèi)用、治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，取得家屬理解和配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）做好護(hù)理評(píng)估，詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，完善術(shù)前各項(xiàng)生化指標(biāo)、凝血功能、血型；術(shù)前醫(yī)生需告知各項(xiàng)知情同意，包括人工肝血漿置換術(shù)的知情同意談話書(shū)、深靜脈置管知情同意書(shū)以及大量輸血告知書(shū)，確?；颊吆图覍僦橥猓〉门浜?。（2）備齊急救藥品和物品，備血漿2000～3000ml。（3）監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，觀察意識(shí)情況。（4）治療前盡量少飲水，排空大小便。血漿置換時(shí)間長(zhǎng)，患者不能隨意更換體位，應(yīng)協(xié)助患者四肢處于舒適的體位，睡氣墊床。

2.2 術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.2.1 血漿過(guò)敏反應(yīng) 人工肝血漿置換術(shù)需用大量的血漿，每次置換血漿量2000～3000ml，置換液為新鮮血漿。治療開(kāi)始時(shí)，護(hù)理人員對(duì)每位患者進(jìn)行預(yù)防性靜脈推注地塞米松5mg，觀察患者有無(wú)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腹痛、胸悶氣促、全身蕁麻疹等。本組有6例患者出現(xiàn)血漿過(guò)敏反應(yīng)。（1）發(fā)冷、渾身發(fā)麻。該癥狀為最常見(jiàn)的癥狀，一般在置換1000ml后出現(xiàn)，通常予以10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜脈推注可緩解，之后再酌情追加。因血漿中抗凝劑枸櫞酸鈉可與血液中鈣離子結(jié)合，出現(xiàn)低鈣血癥。因此，即使患者無(wú)不適主訴也應(yīng)常規(guī)應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣20ml，以防低血鈣。護(hù)理人員應(yīng)告訴患者可能有困倦、口渴等癥狀，讓患者適當(dāng)放松并適當(dāng)飲水可緩解。（2）過(guò)敏性皮疹?；颊叱霈F(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身皮膚有皮疹出現(xiàn)。護(hù)理人員應(yīng)注意觀察其皮疹出現(xiàn)時(shí)間、出現(xiàn)部位及消退情況。按醫(yī)囑予以生物活性介質(zhì)拮抗藥如鹽酸異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，一般30min后皮疹消退。（3）惡心、嘔吐?？砂瘁t(yī)囑肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10mg，注意觀察有無(wú)惡心、嘔吐。若出現(xiàn)嘔吐，注意其發(fā)作時(shí)間，嘔吐物的量、顏色及性狀。

2.2.2 低血壓 在治療中有2例次患者出現(xiàn)頭暈眼花、煩躁不安等低血壓癥狀，通常與發(fā)冷、發(fā)抖、渾身發(fā)麻癥狀同時(shí)出現(xiàn)，部分患者無(wú)主訴癥狀，監(jiān)護(hù)儀提示血壓持續(xù)下降。發(fā)生低血壓的原因可能為：（1）肝功能衰竭?；颊叱Ｓ行?、腹腔積液及浮腫等癥狀，而且胃納差，進(jìn)食進(jìn)水少，有效循環(huán)血量不足，血漿置換過(guò)程中，體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)發(fā)生改變，機(jī)體無(wú)法代償，易發(fā)生癥狀性低血壓。（2）治療過(guò)程中，當(dāng)患者置換出血漿量大于置換液入量，有效血容量的減少超出機(jī)體代償能力時(shí)，有發(fā)生低血壓的可能［4］。治療過(guò)程中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心率變化，注意患者神志面色及自覺(jué)癥狀。當(dāng)發(fā)生血壓降低或低血壓癥狀時(shí)，可減慢灌流速度，加快血漿輸注，盡快補(bǔ)充血容量。藥物性亞急性肝功能衰竭患者耐受性差，血液流速不宜過(guò)快。治療一般從低血流量（70ml／min）開(kāi)始，根據(jù)血壓、心率變化逐步調(diào)節(jié)血流速度，穩(wěn)定后維持在150～180ml／min，血流過(guò)緩容易出現(xiàn)透析器和血路管道凝血?？刹捎媒档屯肝鲆簻囟龋瑢?shí)施低溫透析（34～36℃）。因?yàn)椋蜏乜梢源碳ぱ苁湛s，增加外周阻力；造成血漿兒茶酚胺水平升高，末梢血管阻力增加。同時(shí)，低溫透析可以降低白介素、腫瘤壞死因子等釋放，促進(jìn)靜脈回流，保證除水順利和血壓穩(wěn)定［5－7］。此外，還可輸入平衡鹽液、低分子右旋糖酐或白蛋白溶液，必要時(shí)用小劑量多巴胺維持血壓。

2.2.3 出血 （1）置管處出血。藥物性亞急性肝功能衰竭患者凝血功能極差，易發(fā)生置管處出血。應(yīng)注意觀察其插管處有無(wú)血腫、滲血。本組出現(xiàn)血腫1例，采用沙袋加壓止血。出現(xiàn)滲血時(shí)可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下予以明膠海綿貼外貼，經(jīng)及時(shí)處理后滲血能迅速止住。（2）抗凝處理而導(dǎo)致的出血。由于術(shù)中常用肝素抗凝，患者有明顯出血傾向。肝素劑量過(guò)量可導(dǎo)致出血，故在治療前檢測(cè)患者凝血狀態(tài)。治療過(guò)程中根據(jù)患者病情嚴(yán)格控制肝素用量，做到肝素劑量個(gè)體化。治療過(guò)程注意觀察凝血傾向，視血漿分離速度等酌情追加肝素。治療結(jié)束時(shí)，給予相當(dāng)劑量魚(yú)精蛋白以中和體內(nèi)肝素。治療完成后，觀察管路內(nèi)是否有凝血，為下次治療肝素用量提供參考依據(jù)。本組均予以肝素抗凝，無(wú)1例患者因過(guò)量應(yīng)用而導(dǎo)致出血。人工肝支持治療術(shù)中的并發(fā)癥經(jīng)及時(shí)觀察及時(shí)處理均能緩解，無(wú)1例患者因并發(fā)癥而死亡。作者認(rèn)為護(hù)理人員在操作中要熟悉各種并發(fā)癥發(fā)生的原因及頻率，密切觀察患者病情變化，采用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施及時(shí)處理，才能提高人工肝治療的安全性，確保治療的順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 藥物性亞急性肝功能衰竭患者肝功能失代償，加上術(shù)中應(yīng)用肝素，可發(fā)生消化道出血、穿刺部位出血及皮膚黏膜出血。必要時(shí)給予魚(yú)精蛋白對(duì)抗，以預(yù)防出血。拔針后用紗布加壓止血6～8h。觀察局部有無(wú)滲血、出血。保持穿刺部位干燥，預(yù)防感染，并囑患者絕對(duì)臥床休息。

2.3.2 飲食指導(dǎo) 人工肝血漿置換治療后，患者全身中毒癥狀減輕，食欲明顯增加，此時(shí)患者肝功能及胃腸道功能未完全恢復(fù)，應(yīng)告知患者及家屬嚴(yán)格控制飲食的重要性，避免突然進(jìn)食過(guò)多而增加肝臟的負(fù)擔(dān)。如果飲食不當(dāng)，尤其是過(guò)多進(jìn)動(dòng)物性蛋白質(zhì)，可能引起腹脹、腹痛等不適，甚至誘發(fā)肝性腦病、消化道出血［8］。要指導(dǎo)患者在治療后24～72h適當(dāng)?shù)乜刂骑嬍?，少量多餐，宜進(jìn)清淡、易消化、低蛋白、低脂飲食。

2.3.3 股靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理 每次治療完成后，導(dǎo)管的動(dòng)、靜脈端各用20ml的生理鹽水將管腔中殘留的血液推入體內(nèi)，然后用5000U／ml的肝素鹽水2ml脈沖式封管。先封動(dòng)脈后封靜脈的方法能有效減少導(dǎo)管血栓的形成，如果兩次人工肝治療間隔較長(zhǎng)（＞72h）建議重復(fù)封管1次。股靜脈置管時(shí)交待患者不可下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)久坐立，以免血液進(jìn)入管腔，堵塞導(dǎo)管。若確定管腔內(nèi)已有血栓形成，將按照疾病結(jié)果質(zhì)量倡議（disease outcome quality initiative，DOQI）指南“推薦方案”，以5000～10000 U／ml尿激酶溶栓。不使用時(shí)沖管1次／周，肝性腦病煩躁不安的患者、劇烈咳嗽的患者須每日封管。

2.3.4 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 下肢深靜脈血栓形成與人工肝治療后要求患者長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)密切相關(guān)［9］。靜脈瓣膜損傷后釋放凝血因子、組織凝血活素，啟動(dòng)外源性凝血栓途徑，使血管收縮和血管損傷，甚至引起正常的血管內(nèi)彈力板斷裂，使血小板和纖維蛋白沉積，并網(wǎng)羅各種細(xì)胞而形成血栓［10］。因此，要求護(hù)理人員要熟練掌握穿刺技術(shù)，力求一次性穿刺成功。指導(dǎo)患者經(jīng)常主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)膝踝關(guān)節(jié)，密切觀察穿刺側(cè)腿部有無(wú)腫脹、疼痛及皮膚顏色溫度。一旦血栓形成，患肢腫脹疼痛明顯。指導(dǎo)患者1～2周內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢20°～30°，以促進(jìn)血液回流。

3 小結(jié)

人工肝血漿置換術(shù)治療藥物性亞急性肝功能衰竭患者，可以在短時(shí)間內(nèi)除去導(dǎo)致患者發(fā)生肝功能衰竭的藥物原型或中間代謝產(chǎn)物，起到快速解除病因的作用；同時(shí)還能夠除去因肝功能衰竭代謝和排泄障礙所導(dǎo)致積蓄于患者體內(nèi)的多種毒素，補(bǔ)充因肝功能衰竭合成功能障碣而缺乏的多種人體必須物質(zhì)，糾正因肝功能衰竭而導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂，從而減少肝細(xì)胞進(jìn)一步受損害，防治并發(fā)癥，并有促進(jìn)肝細(xì)胞迅速再生和肝功能恢復(fù)的作用［11］。人工肝血漿置換術(shù)前做好心理護(hù)理、向患者提供相關(guān)的治療信息、解除患者及家屬的顧慮、建立良好的血流通路是治療成功的前提；術(shù)中嚴(yán)密觀察，防范并發(fā)癥出現(xiàn)，保證患者生命體征平穩(wěn)，保持血流通暢，減少報(bào)警，密切觀察循環(huán)血路及各壓力指標(biāo)的變化，及時(shí)排除故障，確保機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)良好，并及時(shí)處理患者在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，防止發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，這是治療成功的關(guān)鍵；加強(qiáng)術(shù)后觀察、護(hù)理及健康知識(shí)宣教，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)起重要作用。

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